在不斷進步的時代，責任書使用的頻率越來越高，簽訂責任書可以有效強化及責任，明確目標方向。那麼擬定責任書真的很難嗎？以下是小編爲大家收集的學校與學生安全責任書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
學校與學生安全責任書1
爲了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化的安全網絡，結合我校實際，特制訂本學期安全責任狀：
1、學校、教師、家長、社會要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項工作列入議事日程，切實抓好學校的安全工作。
2、學校經常對學生進行安全教育。家庭教育是學校教育的重要組成部分，作爲學生家長，有責任教育子女遵紀守法，對子女的安全負責，做到家校教育合一。
3、學生要自覺遵守學校和班級的各項規章制度，不做任何有損集體、他人的事，按時上學，放學要準時回家，不遲到、不早退、不曠課，有事必須請假，放學後不準在校園內逗留，否則出現安全事故學校不承擔責任。
4、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性遊戲，不爬在樓道欄杆上向上或向下張望，上下樓梯靠右行，不推拉，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的學校不承擔責任。
5、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
6、嚴禁教師體罰和變相體罰學生，因此造成後果的由教師本人負責;但屬履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校教師不承擔責任。
7、上課期間，學生不得隨意外出，有事要履行請假手續，否則造成社會危害或出現意外事故的學校不承擔責任。
8、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經濟賠償;觸犯法律的，由公安部門依法處理。
9、學生要嚴格遵守交通規則，上街走人行道，過馬路走斑馬線，不追車、不爬車。如不遵守交通規則，出現事故的，由肇事方負責;嚴禁學生駕駛摩托車;嚴禁在校園內騎自行車、玩滑板車，否則出現事故的，學校不承擔責任。
10、嚴禁學生玩火和在教室內點蠟燭、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器物，不準亂接亂拉電線線路，如出現不良後果，學校不承擔責任。
11、學生不準攀登高空和爬樹木，不準坐在走廊涼臺上，不到危險地段玩耍。不準在走廊欄杆上和窗臺上放置物品，不準在旗杆下玩耍。否則，造成後果的學校不承擔責任。
12、嚴禁學生到溝塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡，造成意外事故，學校不承擔責任。
14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
15、學生在上學、放學途中以及在校外發生的事故，學校不承擔責任。
16、學校和教師不得組織學生參加救火、救溺水活動，家長和學校要對學生進行自我防範和應變能力的教育;要記住火警電話“119”、匪警電話“110”、交通事故報警“122”、醫療急救“120”(沒事別亂打否則屬違法，要嚴肅處理)。
17、不吃“三無”產品(即無產家地址電話、無生產日期、無保質期)和腐爛變質的水果、食物。不到農家田地和果園偷摘果實吃。否則，學校不承擔責任。
18、教師組織班級開展各項娛樂活動首先要考慮安全工作是否到位。否則就不準開展，不聽勸阻擅自開展造成不良後果，由該班教師負責。
19、師生在外遇到校外人員擾亂校園、衝擊校園的要及時報告班主任、值班老師、學校領導及派出所。
20、不準坐無證或證件不全的車、船或農用車、報廢車船，不聽勸阻擅自搭車，造成不良後果，學校不承擔責任。
21、本責任狀自雙方簽字後執行，時效至本學期結束爲止。
22、本責任書一式兩份，學校與學生家長各執一份。
城關二小(蓋章)
家長(簽字)：
班主任(簽字)：
學生(簽字)：
X年XX月XX日
學校與學生安全責任書2
學生是家庭的希望，祖國的未來，與我輔導中心共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務;讓每一個學生都健康成長，早日成爲國家棟梁，也是我輔導中心和家長共同的願望。
安全重於泰山，是我輔導中心工作的重中之重，爲進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全，爲青少年健康成長創造良好的環境，我輔導中心特與家長簽訂學生人身安全責任書。
1、我輔導中心要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、做好與我輔導中心的聯繫和溝通，請將聯繫電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯繫，以形成學校、社會、家庭相結合的教育網絡。
3、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
4、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委託監護人做好學生的安全、學習、生活等工作。
5、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學,確保學生的一切人身財產安全。
6、夏天炎熱，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生;教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到網吧上網(休息日家長更應注意)、不到建築工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
7、父母或其它監護人應教育學生在我輔導中心輔導期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
8、父母或其它監護人要負責並督促學生在我輔導中心輔導學習期間按時上課，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到我輔導中心上課，私自外出購物，就餐等，所發生的一切事故，我輔導中心不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
9、放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，我輔導中心不負任何責任。
要經常和我輔導中心保持聯繫，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知我輔導中心，密切與我輔導中心配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。
監護人簽名:
輔導中心蓋章:
X年XX月XX日
學校與學生安全責任書3
爲了加強學生的安全教育，我校根據教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，並簽訂《學校與家長、學生安全責任書》。
發生下列情況之一者，由學生本人承擔責任：
1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。
2、學生在教室、宿舍未經學校允許私自生火取暖，使用大功率電器，亂接電線發生的安全事故。
3、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買、食用食品發生安全事故。
4、學生參加各項體育活動、試驗等，要在老師的指導下規範操作，學生未按照老師的要求私自違規操作規則發生的安全事故。
5、學生翻越或拖拉圍牆、欄杆、門窗，在教室追逐打鬧，私自進入施工地區，私自下河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳等發生的安全事故。
6、學生攜帶危險物品、刀具等造成的一切安全事故(包括意外傷害)
7、以上各條未涉及到的有關方面，參照教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》執行。
家長簽字：
班主任簽字：
學校負責人簽字：
麻武鄉中心小學
X年8月28日
學校與學生安全責任書4
家長同志：
學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任義務；讓每一個學生都健康成長，早日成爲國家棟梁，也是學校和家長共同的願望。安全重於泰山，是學校工作的重中之重，爲進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全和學校財產安全，爲青少年健康成長創造良好的環境，學校特與家長簽訂學生人身安全責任書。
一、學校方面
1、學校要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶，學習有關法律法規和一些安全防範急救措施，並進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、學校應經常對校舍和教育教學設施進行檢查，及時採取措施，排除安全隱患。
3、學校對在校生病及發生意外或者不按學校要求私自回家的學生，及時通知家長。
二、家長方面
1、做好與學校的聯繫和溝通，請將聯繫電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯繫，以形成學校、社會、家庭相結合的教育網絡。
2、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
3、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委託監護人做好學生的安全、學習、生活等工作。
4、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、防交通事故、防人身傷害。禁止學生騎車上學，禁止讓學生操作機械化電氣化農具，禁止讓學生駕駛機動車輛。乘坐農用三輪車或無證照車輛。教育學生注意防火、防電、防食物中毒（不吃零食，不吃三無食品）、禁止在野外燒荒，林區生火。禁止私拆家用電器，拆解電源開關。禁止雷雨天在野外逗留，在溝渠塘壩崖畔玩耍，禁止採食不瞭解的花草。
5、夏天將至，教育學生不到溝渠、塘壩、水井、崖畔等有危險的地方玩耍，以防事故的發生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到建築工地或路上玩耍，不單獨外出遠行。
6、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
7、父母或其它監護人要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，在外遊蕩所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任由父母或其它監護人承擔。
8、放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，否則，在學校護送路段之外放學途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。
9、要經常和學校保持聯繫，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。建議家長要支援學生參加人身平安保險。
學生簽名：
監護人簽名：
XXXXX小學
班主任簽名：
20xx年8月25日
學校與學生安全責任書5
爲確保學生上下學交通安全，使學生高高興興上學，平平安安回家，學生家長要積極配合學校做好子女安全教育工作，真正擔負起監護責任。現就學生交通安全，制定學校與家長交通安全責任書。學生家長必須按以下要求做好工作，如違反責任自負。
1、家長要認真學習交通安全法規，教育孩子自覺遵守交通安全法規，上下學途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通信號標誌，注意來往車輛，要靠右行走。
2、家長要教育學生不乘坐超速超載車、拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機動車、低速載貨汽車和拖拉機等存在安全隱患的車輛，提高學生交通安全意識和自我防護能力，有效防止交通事故的發生。
3、學生家長不得使用或租用拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機動車、低速載貨汽車和拖拉機等存在安全隱患的“黑校車”來接送學生上學、下學。
4、家長要積極向公安機關交通管理部門和交通部門舉報非法運營接送學生的車輛。
5、家長在學校門口接送學生時，務必嚴格遵守公安交通管理部門和教育部門的.管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校門口或進入校園內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
6、家長要護送低年級學生和幼兒上學、下學並做好與學校、幼兒園的交接工作。
7、家長必須保證自家孩子所騎車輛性能完好。
8、本責任書一式兩份，學校、幼兒園和家長各存一份。自簽訂之日起執行。
學校、幼兒園（章）
校長、園長（簽字）：
學生家長（簽字、手印）：
年 月 日
學校與學生安全責任書6
爲了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關於《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。
一、學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
二、家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責範圍外發生的。
5、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行爲準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行爲的。
7、學生行爲具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行爲、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
10、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或透過其他途徑解決。
年級班學生(簽字)：
家長或監護人(簽字)：
xxx小學
20xx年xx月xx日
學校與學生安全責任書7
學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責範圍外發生的。
5、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行爲準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行爲的。
7、學生行爲具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行爲、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
10、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或透過其他途徑解決。
年級x班
學生（簽字）：
家長或監護人（簽字）：
劉寨小學（蓋章）：
20xx年9月1日
學校與學生安全責任書8
學校與學生家長安全責任書 爲了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據貴州省《貴州省學校學生人身傷害事故預防與處理條例》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。
一、學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
二、家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，學生或監護人應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責範圍外發生的。
4、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
5、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行爲準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行爲的；私自帶管制刀具到校傷害他人人身安全的；私自下河、溝、塘、水庫等危險地帶溺水死亡的；玩危險遊戲導致自身傷害及他人人身傷害的。
6、學生行爲具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的或造成他人和自身傷害的。
7、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
8、未成年學生的身體狀況、行爲、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
9、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長自行負責。
此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起有效，有效期爲一學年。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或透過其他途徑解決。
年級 班 學生（簽字）：
家長或監護人（簽字或摁手印）：
xx寨民族小學（蓋章）
20xx年3月 18 日
學校與學生安全責任書9
爲了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關於《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。
一、學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
二、家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的，或其他在學校管理職責範圍外發生的。
4、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
5、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行爲準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行爲的。
6、學生行爲具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
7、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
8、未成年學生的身體狀況、行爲、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
9、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或透過其他途徑解決。
XX年級XX班
學生（簽字）：XXXX
家長或監護人（簽字）：XX
劉寨小學（蓋章）：XXXX
XXXX年XX月XX日
學校與學生安全責任書10
爲確保學生上下學交通安全，使學生高高興興上學，平平安安回家，學生家長要積極配合學校做好子女安全教育工作，真正擔負起監護責任。現就學生交通安全，制定學校與家長交通安全責任書。學生家長必須按以下要求做好工作，如違反責任自負。
1、家長要認真學習交通安全法規，教育孩子自覺遵守交通安全法規，上下學途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通信號標誌，注意來往車輛，要靠右行走。
2、家長要教育學生不乘坐超速超載車、拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機動車、低速載貨汽車和拖拉機等存在安全隱患的車輛，提高學生交通安全意識和自我防護能力，有效防止交通事故的發生。
3、家長要積極向公安機關交通管理部門和交通部門舉報非法運營接送學生的車輛。
4、家長在學校門口接送學生時，務必嚴格遵守公安交通管理部門和教育部門的管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校門口或進入校園內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
5、家長要護送低年級學生和幼兒上學、下學並做好與學校的交接工作。爲確保學生的人身安全， 12週歲以下小學生不許騎自行車上下學，不許在上下學路上追逐打鬧。選擇其他交通工具出現的不安全事故由家長負責;
6、家長必須保證自家孩子所騎車輛性能完好。
7、本責任書一式兩份，學校家長各存一份。自簽訂之日起執行。
學校(章)：
學生家長(簽字、手印)：
學生簽字：
20xx年**月**日