【關健詞】病案 質控 醫療質量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案記錄承載着患者的診療過程，不僅爲調取患者既往醫療資訊提供了便利，也爲統計科研數據提供了資訊資源庫，同時爲醫療保險、勞動鑑定、司法訴訟、醫療事故技術鑑定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利於維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考覈中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。
一 病案質量管理的原則
病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉着標準化、科學化、系統化的原則。透過序貫考覈評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，並不斷提高病歷內涵質量。
二 病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室爲單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員爲個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯繫構成了一個完整的評價和自我完善的體系。
（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其彙報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、並對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。
（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考覈，根據考覈體系落實相應考覈內容，彙總、分析考覈結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利於制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考覈專家組成員對所有存在臨牀病歷科室進行病歷質量考覈，考覈對象爲終末病歷、執行病歷考覈，採取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時彙總後反饋臨牀科室，由科室及時進行整改。
（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利於科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考覈意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。
（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考覈，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重於內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。
（五）醫務人員爲個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其透過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。
三 我院提高病歷質量的一些措施
（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考覈，建立以能書寫優秀病歷爲榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其透過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規範要求，並在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考覈、院內考覈體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考覈的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審爲契機，在迎接上級主管部門質量考覈同時加強院內考覈，不斷提高醫療質量。
1.重視院外考覈時上級專家的彙總分析意見，其不僅是對我院考覈的全面點評，也有利於瞭解我院與優秀管理醫院的差距。
2.院內考覈實行終末病歷考覈、執行病歷考覈兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選後及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。彙總後由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案,覈實後對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。執行病歷考覈注重環節質量控制。包括院部每週行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的彙報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規範的'要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規範術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重併發症病例是否及時採取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院週會上通報。 3.執行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際執行過程中是互爲補充，平行共重的。以往的病歷質量考覈側重於終末病歷考覈，帶來了臨牀醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了執行病歷質量考覈細則，對執行實時病歷質量考覈，側重於病歷完成的時效性。透過加強執行病歷考覈，終末病歷質量也得到相應提高。