【摘要】 目的 探討老年胰島素治療的2型糖尿病患者低血糖症的發生頻率及特點。方法 選取近3個月有低血糖症史的接受胰島素治療的2型糖尿病患者，分爲老年組(≥60歲，n=240)和非老年組(<60歲，n=238)，用動態血糖監測系統(CGMS)監測72 h，記錄血糖≤3.9 mmol/L時低血糖症的頻率。結果 血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無症狀低血糖症頻率爲27.38次/患者年，症狀性低血糖症頻率7.10次/患者年，二者差異顯著(P<0.01);無症狀低血糖症頻率老年組與非老年組(11.25次/患者年)比較差異顯著(P<0.05)。結論 在用胰島素治療的2型糖尿病患者中，老年患者無症狀低血糖症頻率明顯高於症狀性低血糖症頻率，老年患者比非老年患者更易發生無症狀低血糖症。
【關鍵詞】 低血糖症; 2型糖尿病;胰島素治療;動態血糖監測
由於嚴格控制血糖可明顯減少糖尿病慢性併發症的發生和發展，降低糖尿病患者心腦事件的比率，目前國內外臨牀上普通採用強化胰島素治療使血糖達標。然而由於血糖監控措施不易推廣，低血糖症的頻率明顯增加，其中無症狀低血糖症如不監測難以發現，極易發展成爲嚴重低血糖症，逐漸引起廣大臨牀工作者的重視，目前低血糖症仍是1型和2型糖尿病患者面臨的一個主要問題〔1〕;對於老年患者這一特殊人羣，除去病程較長、併發症較多等因素，本身與年齡相關的反向調節障礙和β受體興奮性降低，更易發生低血糖症，特別是無症狀低血糖症〔2〕。動態血糖監測(CGMS)是近年來應用於糖尿病監測的一種新手段，特別適用於無症狀低血糖症的診斷〔3〕。目前國內專門針對老年糖尿病低血糖症的研究較少，本研究針對接受胰島素治療的2型糖尿病老年患者，採用CGMS，對其發生的低血糖症進行觀察和分析，以探求老年低血糖症的特點。
1 資料與方法
1.1 入選對象與分組 選取2005年10月至2007年10月收住本院內分泌科和老年病科的2型糖尿病患者，入選條件：①按1999年WHO標準診斷的2型糖尿病;②接受胰島素治療至少半年以上;③入選前3個月至少有一次低血糖症史，符合2005年美國糖尿病協會對低血糖症分類中的任一種〔1〕;④排出如特發性低血糖、胰島素瘤、肝原性低血糖等有明顯導致低血糖症的疾病。其中年齡≥60歲入選老年組240人;年齡<60歲入選非老年組238人。兩組患者與低血糖症相關因素情況見表1。
1.2 方法 所有入選患者採用CGMS(Medtronic，MiniMed)住院監測72 h，每5分鐘自動記錄1次;每3小時用自動血糖儀測手指血糖並進行校正，所有數值輸入計算機系統繪製動態血糖圖並進行監測。患者最低血糖值在≤3.9 mmol/L且≥2.8 mmol/L之間未出現低血糖症狀，判定爲1次無症狀低血糖症，不予以醫源性干預;在此期間出現任何低血糖相關症狀均予以記錄，判定爲1次症狀性低血糖症;在血糖<2.8 mmol/L後患者仍未出現症狀，予以醫源性干預糾正低血糖，判定爲1次低血糖症(沒有類型區別)。
1.3 統計學方法 數據用x±s表示，採用t檢驗;單組數據採用χ2檢驗。
2 結 果
共觀測到低血糖症141次。血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組中無症狀低血糖症頻率(27.38%)明顯高於症狀性低血糖症頻率(7.10%)(P<0.01);非老年組中無症狀低血糖症頻率(11.25%)與症狀性低血糖症頻率(8.18%)無顯著差異(P>0.05);無症狀低血糖症頻率，老年組高於非老年組(P<0.05)。血糖≤3.9 mmol/L時(含血糖≤2.8 mmol/L)，低血糖症頻率老年組(45.12%)高於非老年組(26.58%)(P<0.05)。血糖≤2.8 mmol/L時，老年組(10.65%)與非老年組(7.16%)低血糖症頻率無顯著差異(P>0.05)。由於在血糖≤2.8 mmol/L後予以了醫源性干預，觀察期間未發生1例嚴重低血糖症。另外，絕大多數無症狀低血糖症發生於夜間睡眠時，共46次。 表1 兩組低血糖症狀相關因素比較
3 討 論
未察覺低血糖症是指缺乏使患者預先認識到進展的低血糖並採取矯正措施的預警症狀的'一種低血糖症〔1〕，通常也稱爲無症狀低血糖症，常見於反覆發生低血糖症的1型和進展型2型糖尿病患者中〔4，5〕，它是由於血糖調節的病理生理機制紊亂造成血糖濃度降低時正常的防禦機制被損害造成的，這種對抗血糖濃度降低的病理生理反應損害包括：①胰島素水平不降低;②胰高血糖素不升高;③腎上腺素水平被特發的減弱，這種狀態下，“低血糖相關自主障礙”降低了交感腎上腺素和由此引起的症狀反應，造成了未察覺低血糖症〔2，6〕。
2005年美國糖尿病協會(ADA)對糖尿病低血糖症進行了重新定義和分類，把無典型低血糖症狀但測得血糖≤3.9 mmol/L定義爲無症狀低血糖症〔1〕，雖然沒有明確規定用“無症狀低血糖症”取代“未察覺低血糖症”，但二者沒有實質的區別。
基於新的定義分類，糖尿病低血糖症血糖標準定在≤3.9 mmol/L，與傳統廣義低血糖症血糖值定在≤2.8 mmol/L相差甚遠，其依據於Davis等一項相關研究結果：前次3.9 mmol/L的低血糖明顯減弱了下次低血糖時交感腎上腺素和胰高血糖素反應，前次3.3 mmol/L的低血糖還另外減弱了下次低血糖時所有主要的神經內分泌和代謝反應〔7〕，這一規律適用於糖尿病人、非糖尿病人以及非成人個體的各種血糖〔1，2〕。
低血糖症危險因素包括：①內源性胰島素缺乏;②有低血糖症或未察覺低血糖症史;③以降低血糖、HbA1c水平爲目標的強化治療;④近期中度、高強度鍛鍊;⑤睡眠;⑥腎功衰〔1〕。Henderson等報道2型糖尿病低血糖症頻率與年齡、病程及胰島素用量、療程等明顯相關〔8〕。
從本研究結果中看到，在血糖2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無症狀低血糖症頻率明顯高於症狀性低血糖症頻率，也高於非老年組無症狀低血糖症頻率，說明老年患者發生低血糖症時的反向調節和各種反應受損程度較重，比非老年患者更易發生無症狀低血糖症。老年患者無症狀低血糖症頻率明顯高於非老年患者，除去病程較長、併發症較多等因素外，與本身年齡相關的反向調節障礙和β受體興奮性降低有關〔9〕。在血糖≤2.8 mmol/L後，出於醫學倫理學的考慮對患者進行了醫源性干預，使患者免於更嚴重的損害，因此將不能觀察到更低血糖水平下無症狀和症狀性低血糖症頻率的差別，但從此時低血糖症發生頻率來看，老年組與非老年組並未表現出顯著差異，其可能原因：①樣本量較少;②在較低的血糖濃度下，患者各種內分泌和代謝反應均嚴重受損，這種差別將不再因爲年齡等因素而明顯。