【關鍵詞】 肺癌根治
【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌根治術中應用療效。方法 本組病例130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，術前臨牀分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。均行全麻雙腔氣管插管，患側腋中線第6或第7肋間置硬鏡，第4或5肋間前外側胸行6~12cm小切口。結果 肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術時間90~230min，術中出血平均爲130ml，術後胸腔引流液平均爲90ml，胸腔引流時間2.5天，術後平均住院天數9天。結論 電視胸腔鏡輔加小切口行肺癌根治術具有電視胸腔鏡手術優點，且費用、淋巴結清除率及5年生存率與傳統開胸差異無顯著性，因此該術式具有推廣應用價值。
【關鍵詞】 電視胸腔鏡；小切口；肺癌根治
近年來，隨着電視胸腔鏡手術技術及設備的不斷完善，越來越多的胸部疾病透過胸腔鏡得到診斷和治療［1，2］。我院自2002年1月~2005年8月爲130例肺癌患者行電視胸腔鏡輔助小切口行肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清掃術，或加肺動脈成形術取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者共130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，其中鱗癌68例，腺癌42例，小細胞肺癌12例，類癌5例，混合癌3例；術前臨牀分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。
1.2 手術方法
1.2.1 手術探查 健側臥位，全麻雙腔氣管插管，健肺通氣。術中胸腔鏡探查分期，取患側腋中線第6或第7肋間放入第一個套管，放入硬鏡做胸腔內各部位探查，第4或第5肋間預定開胸切口腋前線做1個1.5mm的第二切口，放入卵圓鉗以協助暴露病變部位。其步驟爲：（1）胸腔內探查，觀察髒壁兩層胸膜是否有轉移竈。（2）對周圍型肺部腫瘤檢查腫瘤表位是否有凹陷徵，對中央型肺部腫瘤檢查肺門結構中肺動脈、肺靜脈、縱隔內淋巴結是否被侵犯或轉移，腫瘤位於周邊者可用直線切割縫合器切出整個腫物，將其做快速冷凍切片診斷。（3）心包內探查，對懷疑心包腔有轉移的病例，在心包膈神經前用一把內鏡鉗提起心包膜，另把內鏡剪沿膈神經，平行剪開心包膜5~10cm，觀察心包膜、心臟表面、肺動靜脈表面是否有轉移竈，心臟及血管是否被侵犯。
1.2.2 第4或第5肋間切口設計 在前外側第4或第5肋間做長約5~12cm切口，若預計腫瘤較大，或做血管或支氣管成形切口可略延長。
1.2.3 應用內鏡進行淋巴結清掃 以胸腔鏡的冷光源爲胸腔內定向照明光源，用胸腔鏡專用器械加普通器械在直視下，進行肺門、縱隔血管解剖，用絲線或自動切割縫合器分別處理和切斷肺動、靜脈和支氣管，完成每組淋巴結羣清掃後，用硬鏡探查術區，利用鏡子高倍放大作用檢查是否有淋巴結殘留。
1.2.4 術後鎮痛及放置胸腔引流 手術結束後，可用1%布比卡因封閉肋間，儘可能減輕術後疼痛，從放硬鏡的'第6或第7肋切口放入下胸引流管，上肺葉切除從鏡管中線第2肋間入小一號引流管。
2 結果
肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術時間90~230min，術中出血量平均130ml，術後胸腔引流液平均爲90ml,胸腔引流時間平均2.5天，術後平均住院天數9天。
3 討論
多學科綜合治療的進展對肺癌的診斷和病理分型提出了更高要求，目前對認爲診斷及分期意義最大的PET，其可能性仍有很大爭論［3］。對於術前診斷爲早期周圍型肺癌，在胸腔鏡輔助下再獲得病理診斷。同時透過肺門和縱隔淋巴結等的取樣，爲腫瘤分期提供了客觀準確的依據。本組有8例術前臨牀分期均爲Ⅰ期，在電視胸腔鏡輔助小切口常規進行肺門淋巴結取樣，均證實有肺門淋巴結轉移，可見該術式在腫瘤N分期上仍是有重要意義。
胸腔鏡輔助下小切口對Ⅱ期及以上進行肺癌根治術臨牀上還存在爭議［4］、焦點在於其總費用，能否行淋巴結徹底清掃及遠期效果等。在進行胸腔鏡肺癌根治術時，輔助小切口，更多地在直視下用常規手術器械處理肺組織血管、支氣管等，減少了手術一次性耗品用量。由於其具有電視胸腔鏡手術優點，減少了抗生素用量。本組病例總費用與以往常規開胸行肺癌根治術，總費用基本持平，且不包括由於縮短了住院時間，患者早日恢復工作所帶來的經濟和社會效益。Kondo等［5］報道了有意義的對比研究，他們選取臨牀一組肺癌患者在施行胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除 肺門及縱隔淋巴結清掃術後，再予開胸手術進一步做殘留淋巴結清掃。結果表明：前者手術後，殘餘淋巴結僅佔總淋巴結數目的2.7%~2.9%，總重量約2.1%~2.9%，這說明該術式在淋巴結清掃上可以達到與開胸手術相當的徹底程度。其遠期效果，何建行［6］等報道了胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術的5年生存率與傳統切口5年生存率經多因素Cox迴歸生存分析，兩組差異無顯著性。這說明微創胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術與傳統切口治療效果一樣。