【摘要】 目的 探討DHS治療股骨粗隆間骨折的臨牀效果、適應證、存在的問題及對策。方法 分析我院自2002年10月至2006年10月行DHS內固定治療股骨粗隆間骨折56 例，男24 例，女32 例，年齡50～92 歲，平均76.2 歲。結果 術中出現拉力螺釘鬆動2 例，內後側骨皮質缺損14 例，股骨頭後倒旋轉2 例。術後半年出現1 例切割，螺絲釘穿出股骨頭2 例，DHS拆除後再骨折1 例，隨訪0.5～3年，48 例恢復正常行走，術後優良率85.71％。結論 重視手術適應證的選擇，術中加強手術技巧，注重小粗隆的復位，結合中空螺釘，應用磷酸鈣骨水泥，植骨防止螺絲鬆動，加強DHS拆除後的管理均可獲得良好的效果。
【關鍵詞】 DHS 粗隆間骨折 內固定
The Related Problems and Management in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur with DHS
Abstract：Objective To exploer the clinical outcomes，operation indiction and the related problems of dynamic hip screw(DHS) in the treatment intertrochanteric fractures of ods Between October 2002 and October 2006，56 cases of intertrochanteric fractures of femur were treated with e were 24 males and 32 females，and the average age of which was 76.2 years ranging from 50 to 92 lts The patients were followed up from 6 months to 3 years.48 patients recovered good walking，the excellent rate of the function was 85.71％ complications of operating included：2 had lag screw loose，14 had a significant cortical defect in posteromedially and 2 had femoral head rotation and posterior complications of postoperation included：1 had cutting out，2 had protruding screw，1 had refracture after remove lusion It can be have good effect through the choice of operation indiction strictly，familiar manipulation，reduction of lesser trochanter use of the holl screw and the use of calcium phosphate cement，preventing screw loose by bone graft and strength the management after removing DHS.
Key words：DHS；intertrochanteric fractures of femur；internal fixation
隨着人口的老齡化和骨質疏鬆的日益嚴重，股骨粗隆間骨折發生率逐年上升。我院自2002年10月至2006年10月行DHS內固定治療股骨粗隆間骨折56 例，取得滿意效果，現報道如下。
1 臨牀資料
1.1 1般資料
本組共56 例，男24 例，女32 例；年齡50～92 歲，平均76.2 歲。左側26 例，右側29 例，1 例爲雙側。合併心腦血管疾病、呼吸系統疾病、內分泌疾病及其他內科疾病43 例，均得到相應處理後手術。按Evans分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型27 例。術前病程3～14 d，平均6～7 d，輸血0～1 200 mL，平均400 mL。
1.2 手術方法
入院後行面板牽引或骨牽引，完善術前檢查，治療內科疾病。採用硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥於牽引牀上骨折復位。復位滿意後於大粗隆外側切開，C臂機引導下，定位器插入導針，旋入拉力螺釘，安裝帶套筒鋼板，螺釘固定。常規放置負壓引流，逐層關閉切口。手術時間1～2 h，術後使用抗生素及法安明3～7 d，視骨折類型及骨質疏鬆情況，指導功能鍛鍊。
2 結 果
術後隨訪0.5～3年，平均1.6年。臨牀結果採用莫氏優、良、中、差評定［1］，優：髖關節活動正常無疼痛，完全恢復生活自理能力，本組32 例(57.1％)；良：髖關節活動度達正常80％以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組16 例(28.6％)；中：髖關節活動受限，中度疼痛，影響工作生活，本組6 例(10.7％)；差：髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗，本組2 例(3.6％)，術後優良率85.71％。
3 討 論
股骨粗隆間骨折是老年人的常見病，老年人粗隆間骨折的發病率很高，在美國爲0.034％，瑞典爲0.035％，在中國逐步進入老齡化的今天，發病率不會低於以上數字［2］。此類骨折的病死率較高，大約10％～20％的患者在骨折後1年內死亡［3］，主要死因爲臥牀後內科疾病併發症。術前有心血管疾病和高齡患者的病死率比其他人高1倍［4］。目前國內外的治療觀點已摒棄牽引治療，儘量行內固定。
3.1 DHS的適應證
DHS適合於大多數股骨粗隆間骨折，即EvansⅠ～Ⅳ型，是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統。DHS經過股骨頸的拉力螺釘固定於骨折近端，另1端爲板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸幹角，允許早期部分或完全負重。DHS治療穩定性粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標準。但對於粉碎性不穩定的股骨粗隆間骨折，由於股骨頸後內側骨質缺損，壓應力難以透過股骨距傳導，內植物上應力增大，螺釘切割股骨頭，易導致鋼板疲勞斷裂，骨折不癒合或畸形癒合等併發症的.發生。因此，DHS並不適合於所有粗隆間骨折。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，骨折線位於DHS進針處時則不適用。對於逆粗隆間骨折，由於骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統又是透過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩定的，因此極易導致固定失敗。此型骨折如需使用動力型加壓釘板系統內固定，必須以95°的DCS代替。我們收治的3 例逆粗隆間骨折，改爲DCS內固定隨訪1.5年，髖關節功能好，無疼痛。
3.2 手術技巧
a)復位：由於C臂機透視存在侷限性，有時不能完全反映骨折情況，且麻醉後閉合復位不同於切開顯露後的骨折位置，當用手術牽引牀維持時，骨折部位常因重力原因而後墜，術中復位時應注意；b)打入導針：作者不主張術中潛行顯露股骨頸，以便確定前傾角，把握進針方向，這樣會加重骨折周圍軟組織損傷，不利於骨折癒合。作者在牽引復位時內旋踝關節10°～15°，使股骨頸水平位，進針時把握頸幹角，水平位鑽入導針。在X線片正位上位於股骨頸中心偏下，側位片位於股骨頸中心，打入拉力螺釘時儘可能保留臨時固定物，以免骨折移位。擴孔後用生理鹽水沖洗，以免孔壁骨質受熱壞死，使後期釘1骨鬆動，固定失敗。另外，對預防脂肪栓塞也有好處。沖洗後用克氏針鈍頭探查骨孔，以確定其是否穿出股骨頸與股骨頭；c)安裝髖螺釘：如果患者骨質疏鬆明顯則不宜攻絲，應直接擰入髖螺釘。選用的DHS髖螺釘的理想深度應達到關節面下10 mm。過淺則固定不夠可靠，過深則容易穿透股骨頭進入髖關節。偏於上下將導致固定強度減弱，易致髖內翻；偏於前後使骨折的壓縮移位與髖螺釘滑動軸不1致，將穿破股骨頭，破壞關節軟骨，導致關節疼痛，影響功能。
3.3 注重小粗隆復位固定
根據生物力學測試結果，小粗隆缺損後，其對側的張應力增加60％，小粗隆廣泛缺損後，其對側應力將增加370％［5］。臨牀上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。Chang［6］認爲不能單純依靠堅固的內固定物，而應重視骨折塊的解剖整復，以增加穩定性。如果後內側無接觸而失去完整性，股骨頭頸部將發生內收和後傾，正位X線片見位置好，但頭頸部常內收、後傾。復位的方法是屈髖屈膝外旋將小粗隆復位並用1～2枚螺釘固定。小粗隆無法復位者，可行後內側植骨，防止後期鋼板斷裂。
3.4 DHS配合中空螺絲釘的應用
日常生活中髖部壓力爲壓縮力和彎曲力的聯合作用，影響着股骨近端的應力分佈，內側皮質承受壓應力，外側皮質承受張應力。當粗隆間發生骨折時(除外逆粗隆間骨折)，骨折線外上段必然產生張力，骨折線內下段產生壓力。DHS固定後，對骨折線全段產生加壓作用，但當負重後，肢體的載荷主要透過股骨距的傳導，在骨折線外上段再次產生張應力，股骨頸幹角出現變小傾向。此外DHS 1枚加壓滑動螺釘尚不能完全控制股骨頸的旋轉，因此會逐漸導致髖內翻，下肢長度不同程度丟失。但如果穿過外上方骨折線，靠緊股骨頸上方從大粗隆向股骨頭擰入1枚加壓螺釘，則改變了骨折處的力學環境，提供了張力帶樣的內固定效應。此螺釘透過加壓作用將骨折線外上段的張力轉化成骨折線內下段的壓力，減少了頸幹角變小和髖內翻傾向。中空螺絲釘後部無螺紋，不會影響DHS的動、靜態滑動加壓作用。2枚螺釘固定骨折可明顯增加骨折的穩定性，減少局部旋轉，負重後，骨折不易再移位，有利於骨折的癒合和早期活動，減少了關節功能障礙的併發症。
3.5 磷酸鈣骨水泥、植骨防止螺釘鬆動
老年髖部骨折大多合併有骨質疏鬆(osteoporosis，OP)，疏鬆的骨質對內固定的把持力較正常明顯下降。強化疏鬆骨質內固定的理想措施是直接加強OP的骨基質。以往採用向孔道中注入骨粘合劑強化內固定系統。最近採用的磷酸鈣骨水泥具有良好的生物相容性、可降解性、骨傳導性、大於鬆質骨的抗壓強度和可隨意塑形等優點，使其成爲理想的強化材料。另外，筆者採用孔道中植入薄層髖骨、骨皮質朝螺釘、部分絲攻，較好地解決了這個問題。薄層髖骨鬆質骨朝外，與股骨頸鬆質骨相互嵌壓，皮質骨朝內，具有較強的把持力及抗切割能力。釘道部分攻絲既壓縮了骨片，解決了螺釘擰入的問題，又避免了全長攻絲對拉力強度的降低，該方法簡單易行，患者經濟負擔小，臨牀療效良好。
3.6 DHS術後切割分析
有學者報道，DHS內固定術後切割發生率爲2％～12％。我院多年來曾發生1 例，發生率爲1.8％。孫正友等［7］參照股骨頭正側位X線片，將股骨頭劃分爲9個區域，DHS打入CC區切割發生率最低。關於DHS在股骨頭內打入的位置，Davis［8］報告釘偏向後方易發生切割，而孫正友［7］分析6 例切割中頂距值大於30 mm，骨折復位不佳(錯位大於5 mm)，DHS在股骨頭內偏向前方打入易發生切割。我們所遇1 例，可能與骨折復位欠佳有關。
3.7 術後功能鍛鍊及DHS拆除的管理
術前的骨質疏鬆與術後繼發的骨質疏鬆都會影響固定的牢固，內後側骨皮質的完整性爲DHS術後早期功能鍛鍊提供保障。故對於有骨質疏鬆，手術復位固定欠佳者應絕對臥牀8周，進行牀上功能鍛鍊。根據複查拍片情況決定下地行走的時間和程度，以及功能鍛鍊強度。DHS拆除前由於應力遮擋以及拆除後遺留釘孔，受力增加而有再次骨折的危險，且拆除本身也是創傷，所以1般不宜拆除DHS，尤其是老年人。如需拆除，採取同時骨孔內行植骨、術後保護患肢3～6個月等措施預防。我們所遇1 例，DHS拆除後再骨折爲摔傷所致。
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