【關鍵詞】 脛腓骨下段骨折
脛腓骨下段骨折在臨牀中較爲常見，由於該處的解剖比較特殊，且常同時伴發較重的軟組織損傷，臨牀處理時頗爲棘手，如果處理不當易造成諸多併發症。我院1998~2004年6月採用矩形髓內釘逆行穿釘治療脛骨下段骨折18例，取得了滿意療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組18例均爲新鮮骨折，男12例，女6例，年齡19~65歲，平均36歲。開放性骨折5例，閉合性骨折13例。骨折類型：橫形骨折9例，粉碎性5例,螺旋形骨折4例。致傷原因：車禍傷12例，重物砸傷3例，墜落傷3例。
1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，小腿前路小切口，術中儘量少剝離骨膜，選擇適當長、寬的矩形釘2枚，於內踝尖上方1.5~2.0cm處及踝關節前外側上方1.0cm腓骨內側緣處進針，進針方向與縱軸成20°～30°角，矩形釘尖端預彎15°~20°，兩釘達斷端後先擊1枚於近折端髓腔，復位，捆紮碎骨塊，交替將2釘擊入髓腔。釘尾留骨皮質外約0.8mm，如斷端有少許縫隙則於足跟處縱向叩擊加壓。開放性骨折經徹底清創後固定方法同上。固定完畢，做踝關節伸屈及內外旋活動，檢查骨折端有無鬆動，滿意後無張力縫合切口，留置負壓引流。
1.3 術後處理 患肢置於布朗氏架上擡高患肢3~7天，並做膝踝關節功能鍛鍊。24~48h更換敷料並拔出引流管。4~6周後下牀扶拐行走。
2 結果
18例病人隨診時間6~18個月，平均12個月，按吳嶽嵩療效評定標準［1］：優：切口1期癒合，骨折達解剖對位，6個月內骨癒合，膝踝關節功能正常，共11例（61.1%）；良：切口1期癒合或延期癒合，骨折達解剖或近解剖對位，骨6~9個月內癒合，膝踝關節功能基本正常，共6例（33.3%）；中：切口延期癒合，骨折近解剖對位，骨9~12個月內癒合，踝關節功能差，伸屈30°~60°，共1例（5.6%）。
3 討論
3.1 適應證及矩形髓內釘的選擇 適應證爲距踝關節上5cm骨骺閉合的脛骨下段骨折，包括8h內的開放性骨折（Gustilo Ⅰ度、Ⅱ度）［2］，矩形釘長度爲患者健側脛骨結節至內踝尖的距離。寬度以X線側位片髓腔最窄處測量，同時準備大小各1mm等長矩形釘各1支。
3.2 脛骨下段骨折的治療 目前有多種方法：如手法復位石膏外固定、跟骨牽引石膏外固定、外固定架固定、加壓鋼板內固定、Ender釘或帶鎖髓內釘內固定等。以上固定方法均存在不同缺點：石膏固定後容易導致膝踝關節僵直［3］，外固定架需經常調整，臨牀上因爲調整不當或不及時致畸形癒合者並不少見［4］，且還有護理困難、活動不方便等缺點；Ender釘的橫截面爲圓形，對脛骨上下1/3處穩定性差，易發生旋轉［5］；帶鎖髓內釘價格昂貴，操作繁瑣，對設備配置要求高，且對脛骨遠端固定勉強，使推廣受1定限制；鋼板對骨外膜損傷大，爲偏心固定存在應力遮擋，可致骨延遲癒合和骨不癒合，且脛骨下段內側軟組織薄弱，鋼板的置入增加了容積，致面板張力大，不利於切口癒合。
3.3 矩形釘固定的機制 雙矩形釘在髓腔內呈“X”形分佈在髓腔最窄處4點接觸形成“3點相嵌”的穩定結構，兩釘的兩端起彈性固定作用。釘的固定效果與釘的彈性嵌壓及力臂有直接關係。順行矩形釘內固定脛骨下段骨折因脛骨下段髓腔寬大，彈性嵌壓不足及力臂較短，較難形成理想的`固定效果，而逆行矩形能較好地解決這1問題，且經應力測試，固定效果滿意［6］。
3.4 手術操作應注意的問題 （1）矩形釘的長、寬選擇應適合。如果過長，則可能穿破骨皮質甚至關節面，過短則不能達有效固定。如果寬度過大，則進入困難，寬度過小則容易退釘。（2）脛骨遠端骨皮質較薄弱，如果進行角度不恰當，就可能引起釘進入髓腔困難及遠端骨皮質劈裂。（3）當爲粉碎性或斜形骨折時，可用鋼絲環扎加強，增強骨折端的穩定性。
3.5 逆行矩形釘固定的優點 （1）費用低、手術操作及所需設備簡單，特別適用於基層醫院。（2）手術損傷小，對骨內膜影響小，很少破壞骨外膜。（3）中心性彈性固定，固定可靠且不改變力學狀態，可早期下牀行走。（4）取釘容易。
【參考文獻】
1 吳嶽嵩，王新偉，陳建武.矩形髓內釘治療脛骨骨折4682例.10年臨牀統計及分析.上海：全國第8屆骨折內固定學術會議論文彙編，1997，10-13.
2 朱通伯.處理開放性骨折及關節創傷的新觀點.中華骨科雜誌，1995，6：693.
3 劉植珊.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1995，706-708.
4 鄭亞才，李文來，嚴康寧.單例多功能外固定器治療4肢骨折.骨與關節損傷雜誌，1994，9：55-56.
5 吳嶽嵩.矩形髓內釘設計及臨牀應用.中華骨科雜誌，1991，6：405.
6 史方悌，孫全球，李淮崗，等.逆行雙矩形釘內固定治療脛骨下段骨折.中國畸形外科雜誌，2003，8：575-576.