【關鍵詞】踝骨骨折 X線 分析 治療
踝部骨折是臨牀常見骨折，治療不當會對踝關節功能產生極大影響。我科自2005.10—2010.10月對30例踝部骨折手術治療現體會如下：
1 臨牀資料
30例踝骨骨折，男18例，女12例，年齡18—65歲，平均45.8歲。
2 手術方法
均採用連續硬膜外麻醉，外踝骨折採用外側直切口，內踝弧側切口。合併後踝骨折採用跟腱外側切口同時顯露外踝和後踝，內踝採用內踝弧形切口。骨折復位固定順序：外踝-後踝-內踝-下脛腓。術中選俯臥位經後外側顯露後踝和外踝骨折，先復位後踝克氏針臨時固定，復位外踝解剖板或1/3管板塑形後固定，再選空心釘或皮質骨螺釘固定後踝骨折，最後固定內踝。術後預防使用抗生素2-3日，術後第二日踝關節功能活動。
3 結果
30例患者無一例感染，踝部骨折均癒合，所有患者均能夠正常行走，3例患者上樓時感不適。
4 結論
透過對術前X線片分析可初步評判踝關節韌帶的損傷程度制定合適的手術方案，手術治療踝部骨折可早期行踝關節功能鍛鍊對踝關節的功能恢復有積極促進作用。
5 討論
5.1術前X線片分析 按Lange—Hansen分型
①旋後內收型 損傷診斷要點：外踝類型的橫型骨折，骨折在關節面或或以下，內踝骨折爲斜形或垂直骨折線，若外踝骨折線在脛腓下聯合前後韌帶止點遠端則無脛腓下聯合的損傷；若骨折線位於其近端則可損傷脛腓下聯合韌帶，骨間韌帶保持完整，此型不合並下脛腓分離。
②旋後外旋 診斷要點：外壞的螺旋形骨折常在脛骨下聯合的附近，骨折線自前下方向後上方起伸，此型骨折多合併三角韌帶的斷裂。 ③旋前外旋 診斷要點：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折線多在脛腓下聯合近端，起自前上方向後下方延伸，此型損傷多合併脛腓下聯合分離。
④旋前外展損傷 外踝具有橫行骨折線，腓骨外側皮質粉碎，有三角形小骨片，骨折線可在脛腓骨關節平面或脛腓下聯合近側，內踝爲撕脫骨折。
5.2外踝骨折的處理 外踝的復位固定是三踝骨折治療最重要的'一個環節，術中除了骨折的解剖復位外，還應該注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短縮可導致踝關節的不穩，手術要恢復外踝的短縮及旋轉畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角減少會造成踝穴變窄影響關節功能，常規以健側的外翻角作爲外踝復位的參照。通常選用外踝解剖鋼板或1/3管板塑形後固定外踝骨折。
5.3後踝骨折的處理 後踝骨折多爲撕脫性骨折，有下脛腓後韌帶牢固連接，切開後復位較容易，但此處韌帶附着不可剝離，以免骨折片喪失血供。在三踝骨折治療中，後踝骨折塊的解剖復位可以極大地改善治療結果並可以有效的降低創傷性關節炎的發生率，一般認爲對未累及關節負重面，不影響關節穩定的可以不做處理；而對累及關節面15％～25％之間的後踝骨折應根據術中X線情況決定是否行內固定，如果內、外踝復位臨時固定後，後踝隨之獲得滿意復位，可以不行內固定，如果復位不滿意，則須進行復位及內固定，對於累及脛骨關節面25％上的後踝骨折，均應行復位內固定治療。
5.4內踝骨折的處理 內踝骨折的復位和固定應以前側和關節面側骨折線的對合爲準，內踝內側的骨折線不能作爲精確復位的標準。切開顯露骨折線，解剖復位空心釘或鬆質骨螺釘固定。若術中外踝骨折復位困難可行內踝切開探查內側踝穴，清除內側踝穴骨碎塊或軟組織可使外踝解剖復位。若外踝骨折粉碎可先行內踝後內踝骨折復位，再行外踝骨折復位。若骨折塊小或粉碎不能用螺釘固定可行克氏針鋼絲張力帶固定。
5.5脛腓下聯合分離的治療 踝關節穩定有賴於三組結構的完整即：內側複合體，外側複合體及下脛腓聯合複合體。Buns及Boden研究顯示：單獨脛腓下聯合損傷踝關節未發生不穩定。下列情況需行下脛腓固定的情況：（1）腓骨骨折伴短縮骨間膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做堅強固定；（3）術中內外踝固定後做下脛腓聯合穩定實驗（拉鉤試驗）提示不穩定；（4）腓骨骨折在踝關節近側3—4cm，而內側複合體損傷不能修復；（5）三踝骨折合併後踝骨折，後踝骨折小於25%關節面後踝不做固定時筆者認爲需行下脛腓螺釘固定。筆者認爲4皮質螺釘固定適合用於老年骨質疏鬆患者或不能合作的患者，行4皮質固定患者下地螺釘斷裂後易於取出。
總之，術前透過X線可分析踝部骨折的受傷機制判斷損傷的嚴重程度，手術治療可早期行踝關節功能鍛鍊，對踝關節的功能恢復有積極促進作用。
參 考 文 獻
[1]王正義主編.足踝外科學.2006年7月第1版.
[2]中國矯形外科雜誌，VOL.16，No.4 Feb.2008.