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臨牀醫學生畢業論文
從肝論治糖尿病的病機與證治方藥
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高爲主要特徵的代謝性疾病，是由於胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨牀多表現爲多食、多飲、多尿以及體重減輕。據統計，糖尿病已成爲繼腫瘤、心血管疾病之後的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫方面，並無糖尿病的說法，可歸於"消渴"的範疇，《黃帝內經》中已有記載。歷代醫家多認爲消渴的發病多與肺、胃、腎密切相關。但隨臨牀輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型症狀的早期患者也可被確診，由於他們並無"三消"症狀，甚至有人並無任何臨牀表現，因此筆者認爲糖尿病的辨證並不能僅僅從傳統"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯繫，故臨牀應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現綜述如下。
1古今醫家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯繫，自古代先賢便有論述記載，只是後人並未對其深入探究。《靈樞·本髒》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此爲最早提出肝同消渴病有密切關係的古醫文獻。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之爲病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺祕要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強調精神因素可引發糖尿病，甚至會加重現有症狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱鬱盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調、化火陰傷爲該病的主要病因病機。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故爲消渴。丁甘仁意在心肝並提，《丁甘仁醫案·消渴》指出："心爲君主之官，肝爲將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當代許多醫家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].於崢等[4]認爲，肝氣鬱結是導致消渴的.主要原因，其治療原則爲疏肝解鬱、調暢氣機。薛俊等[5]認爲消渴病的發生，是因爲肝失條達而氣機鬱滯，因而導致全身的氣機紊亂不暢，氣血津液及精微物質輸布代謝失常，治療法則爲疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機概述
2.1始動因素爲肝鬱 所謂肝鬱，是指肝氣鬱滯，氣機不暢，由肝不及疏泄而生。主要因爲情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]透過臨牀試驗證實發現糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創傷或思慮成疾，發病後心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導致肝氣鬱結化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解鬱效果甚是突出。如若肝鬱進一步發展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進而出現糖尿病的典型症狀，故糖尿病的發生的始動因素爲肝鬱[7].
2.2發展因素爲肝火 所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發衝逆之象，疏肝太過，會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫學真傳·三消症起於何因》指出："消症生於厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸症。"因此認爲引起糖尿病的主要因素爲肝火[8].
2.3後期病機爲肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發揮升發疏泄的功能的功能保障。《仁齋直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最後導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及併發症的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經不僅僅侷限於傳統對消渴病的三消的認識，提出了大量全新的觀點，許多醫家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究，其觀點各有不同。孫素雲在研究時發現，可將分爲六型辨證論治：肝氣鬱結者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝鬱化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝鬱脾弱胃強者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減，活血調肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補肝腎。劉玉棟在中醫治療2型糖尿病的臨牀研究中，將患者中醫辨證分4爲型：
肝火犯胃型、肝鬱肺熱型、肝鬱心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解鬱爲主，選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨症加減，其結果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據其臨牀經驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分爲8個臨牀症型：肝氣鬱結型運用疏肝解鬱法，應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝鬱脾虛型運用疏肝健脾，益氣化溼法，應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽溼熱型運用清肝祛溼除熱法，應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養陰柔肝法，應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養陰法，運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補腎益氣法，應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德衆[13]從肝與消渴主兼證的關係，將其消渴病分爲7種類型：肝鬱化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝鬱血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，並對該7類型逐一分析其病因病機，力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中，選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療，並提出，瘀血的起因來自於氣機不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素雲等[15]認爲五味子配伍山藥可達調肝脾、生津止渴的目的，伴糖尿病尤其對中醫辨證肝脾不調、肝腎陰虛型消渴有良好臨牀療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨牀療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃鬱熱型糖尿病，取得了良好的臨牀療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之鬱熱;天花粉、白芍養陰斂肝;其餘藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除鬱熱，穩定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝爲主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼朮15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄蔘15 g,白芍15 g,雞內金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐後2 h血糖在治療前後有明顯改善，治療前後有差異有統計學意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合併甲亢患者採用丹梔逍遙散加減，結果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合併症的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性。
3.3.2清肝爲主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄蔘、蒼朮、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例，其總有效率爲92.5%,明顯高於爲實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經過1個月的治療後，其總有效率達88.6%,明顯高於對照組42例採用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認爲糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療，滋腎養肝、疏肝清熱之法臨牀可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發現應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷後2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數均明顯上升，認爲滋腎清肝方可透過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作爲研究對象，對其中10只應用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖並調節脂代謝相關基因表達。
3.3.3調肝爲主的治法
左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分爲3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎上予金柴消渴膠囊調肝瀉火，結果中藥組療效明顯優於其他兩組，說明調肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率爲90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率爲72.5%,兩組差異有統計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經病變患者隨機分爲2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯合柔肝息風通絡湯，2周後，發現治療組在症狀積分及治療有效率等方面顯著高於對照組，說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合併便祕80例患者，1個月後，治療組臨牀治癒患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治癒患者32例，總有效率爲86.8%,兩組治癒率與有效率方面進行對比，差異有統計學意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝鬱熱證，接受治療後第2周失眠總有效率方面，治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優於對照組(安定)，差異有統計學意義。治療組症狀改善明顯優於對照組，差異有統計學意義(P<0.05);與此同時，使用養肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率爲93%,潰瘍癒合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍癒合平均需38天，兩組總有效率差異有統計學意義。
4結 語
綜上所述，肝與糖尿病的產生與發病密切相關，且其主兼證也同肝的病理改變有關聯。大量臨牀實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨牀療效，並且現代醫學研究目前更深入地從微觀角度瞭解肝與糖尿病的關係。故臨牀上不要忽略從肝論治法，不能侷限於傳統的"三消"辨證，提高當今糖尿病患者的臨牀療效。
參考文獻：
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[2] 代慶紅，王忠東.中國糖尿病的現狀調查[J].中國醫藥指南，2011,9(13)：206-208.
[3] 鄭敏，楊宏傑 .2型糖尿病從肝論治 [J]. 時珍國醫國藥，2010,21(11)：2969-2971.
[4] 於崢，黃曉華，滕靜如，等.從"肝"論治雜病的研究概況[J].中國中醫基礎醫學雜誌，2013,10:1242-1246.
[5] 薛俊，胡鋒，華文進.中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變臨牀觀察[J].現代中西醫結合雜誌，2010,19(18)：2228-2230.