【關鍵詞】 賁門腫瘤·近端胃切除·空腸間置·食管炎，反流性
賁門癌行近端胃切除食管胃吻合重建消化道術後，絕大部分患者會發生反流性食管炎，患者均有返酸、劍突下或胸骨後燒灼痛等臨牀表現［１］，部分患者出現吞嚥不暢、咽部疼痛等症狀，更有患者術後遠期併發上消化道大出血［２］，嚴重者明顯影響術後生存質量［３］。爲預防此併發症，我科將回循式空腸間置術用於賁門癌切除術後消化道重建，並以傳統食管胃吻合法作對照，總結觀察結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 2003年3月—2005年6月我科對診斷明確、經術中探查可根治切除的78例賁門癌患者行切除術並消化道重建。其中男47例，女31例。年齡37～78歲，中位年齡49歲。隨機分爲回循式空腸間置吻合組（簡稱回循組）40例與傳統食管胃吻合組（簡稱傳統組）38例。術後病理組織學檢查確診均爲腺癌，Ia期3例，Ib期7例，Ⅱ期24例，Ⅲa期21例，Ⅲb期23例。全組未發生手術意外及嚴重併發症死亡者。
1.2 手術方法 經上腹部正中切口常規行賁門癌根治術。按組別行消化道重建，回循組距屈氏韌帶35～50 cm處上提空腸行食管空腸端側吻合；距食管空腸吻合口下50 cm行胃空腸端側吻合；距屈氏韌帶10～15 cm處行近遠端空腸側側吻合；於食道空腸端側吻合口前方約2 cm處將近端空腸用粗絲線環行結紮漿肌層阻斷腸腔（圖1）。傳統組行傳統套入式吻合法食管胃吻合。
1.3 觀察指標及評價標準 全組病例均獲隨訪，於術後16～18月對其食管胃反流情況進行評價。按症狀輕重分爲無症狀;輕度:有感覺但不明顯;中度:稍重但不影響工作;重度:難以堅持工作［4］。比較兩組反流症狀發生率。行上消化道造影檢查，比較兩組反流的發生率。食管黏膜破損程度按胃鏡診斷分級，參考文獻［4］標準，0級計0分，I級計1分，Ⅱ級計2分，Ⅲ級計3分。計算回循組與傳統組胃鏡診斷分級的累積分值。
1.4 統計學處理 應用SPSS 10.0軟件，對資料行χ2檢驗，P≤0.05爲差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組間反流情況比較 傳統組反流症狀發生情況：輕度反流發生率爲23.68％（9/38），中度爲39.47％（15/38），重度爲15.79％（6/38），總髮生率爲78.95％（30/38）。回循組反流症狀發生情況：輕度反流發生率爲7.5％（3/40），中度和重度反流症狀均未發生，總髮生率爲7.5％（3/40）。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。
2.2 兩組間上消化道造影檢查比較 傳統組28例發現胃內鋇劑反流入食管，發生率爲73.7％（28/38）；回循式組17例見鋇劑反流入空腸，3例反流入食管，食管反流發生率爲7.5％（3/40）。兩組間鋇劑反流入食管的發生率差異有統計學意義（P＜0.01）。
２.３ 兩組間食管黏膜破損情況比較 傳統組胃鏡診斷分級爲0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級的累積分值分別爲0、9、30和18分，合計57分。回循組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級的累積分值分別爲0、3、0和0分，合計3分。兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
食管賁門癌切除消化道重建術後，人體正常解剖和生理性抗反流機制被破壞，賁門括約肌作用消失，胃腔部分切除或移位後縮小變形導致排空障礙;胃小彎或胃竇部的保留，泌酸功能仍未完全喪失［5］，術後幽門受牽拉而功能減弱，迷走神經遠端的切斷，胃張力下降，排空障礙等原因均可造成高濃度的'胃液反流入食管，導致食管胃吻合部黏膜屏障的破壞［6］。酸鹼環境的改變，氫離子反流，產生炎症、水腫、糜爛、狹窄甚至上消化道大出血等［２］。
回循式空腸間置術是全胃切除術後消化道重建的方式之1，對預防反流性食管炎有1定的作用。本研究將這1吻合方法用於賁門癌切除術後的消化道重建，並設傳統食管胃吻合作對照，結果發現回循式空腸間置術可明顯減輕胃食管反流，對降低賁門癌切除術後反流性食管炎發生具有顯著作用。回循式空腸間置術的主要抗反流機制:1）機械性緩衝作用。術後上消化道鋇餐造影發現回循式組40例中17例胃內鋇劑反流入空腸，僅有3例反流入食管，說明順蠕動的間置空腸可有效緩衝和阻止胃液向食管反流。關於間置空腸的長度，筆者體會50 cm足已達到抗反流目的。2）鹼性緩衝作用。間置空腸內的鹼性環境可中和反流胃液中的酸，即使有少量胃液反流入食管，因反流液中酸度降低而不致引起反流性食管炎發生。消化道鋇劑檢查發現本組間置空腸有3例患者有鋇劑反流入食道而胃鏡檢查無II級或II級以上的食道黏膜損傷，說明間置空腸的鹼性緩衝作用明顯。3）胃間置空腸端側吻合部分食物可以直接進入空腸，可減少胃瀦留對胃竇的刺激，使胃酸分泌減少。
手術方式對賁門癌術後反流有重要的影響。通常重建術式的選擇應能滿足以下條件：1）能適當增加食物儲存的容量；2）能減慢食糜進入小腸的速度，防止傾倒綜合徵；3）具有防反流作用；4）儘量使食物透過102指腸，以協調消化功能；5）操作簡便［7］。回循式空腸間置術基本能夠滿足以上要求。與目前採用的抗反流手術比較，回循式空腸間置術具有以下優越性：1）手術無須切斷空腸及其相應系膜，製作簡單，無血運不良之慮，且縮短手術時間。2）部分食物可以直接進入空腸，殘胃大小不受限制。3）殘胃及102指腸可以發揮生理性消化作用。4）側側空腸吻合使膽汁順利進入遠端空腸，有效的防止了膽汁反流。
【參考文獻】
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