1 前言
衆多的研究表明，隨着人——機系統中硬件可靠性技術的提高,人因失誤對系統的影響也越來越大。有資料報導，當今世界上所有系統失效中,約有70%~90%其直接或間接源於人的因素。據Hollnagel 1993 年統計，從六十年代到九十年代, 在造成災害的技術系統事故中，包含人因失誤的從最低約20%增大到最高超過80%。人機系統當中包含着人、機、環境三個組成部分。隨着科學技術的進步，系統中機的性能不斷增強，執行的環境也不斷改善，系統的可靠性也有了很大的提高。但是，在系統中作爲主體的人，由於其生理、心理、受教育程度等諸多因素的不同，導致在對其可靠性進行分析時產生了很多的不確定性和難以控制性。因此，如何預防和減少人因失誤，提高人的可靠性已成爲保證安全生產的最主要因素，成爲當今生產中亟待解決的問題。近年來，人因失誤的研究已經成爲各種工業組織共同關心的問題，目前主要集中在對航天、航空、核電、化工、石油化工、鐵路、電力等於安全相關的領域。
人們往往從人的行爲也即人的實踐方面來理解失誤,認爲失誤是由於難以預測和控制的客觀因素導致了工作的疏忽和差錯,進而造成了工作成效的虧損和欠缺。不管認識論意義上的錯誤還是實踐論意義上的錯誤,錯誤總是指人在認識或實踐過程中所犯的錯誤,它同人的活動是不可分離的。而失誤是指人在認識或實踐過程中的疏忽和過失。因此,錯誤和失誤是屬於同一性質的範疇,即都是指人的認識和實踐活動中的負面因素,它們對活動結果都會產生不良或消極的影響。失誤的出現有一定的主觀和客觀原因,人爲的主觀原因是指責任心不強、情緒低落、投入不夠、私心作祟等等。失誤的這種主觀原因完全是人爲的,只要人全身心投入和懷着無私的動機,是完全可以避免的。人的能力的欠缺和不夠表現爲:人的能力還不足以完成某一活動,如果執意要從事這一活動,在活動中很有可能會出現失誤。失誤的出現也有客觀方面的原因,如工具的欠缺和落後等,尤其是在活動中突發的、偶然的、難以預見和控制的因素,致使活動出現了失誤。
人失誤指人的行爲結果，偏離了規定的目標或超出可接受界限，併產生不良影響的行爲。在生產作業中，往往人失誤是不可避免的副產物。造成人失誤的原因是多方面的有人的自身因素對過負荷的不適應原因，如超體能，精神狀態，熟練程度，疲勞，疾病時的超負荷操作，以及環境過負荷，心理過負荷，人際立場負荷等都能使人發生操作失誤。也有與外界刺激要求不一致時，出現要求與行爲偏差的原因，在這種情況時，可能出現資訊處理故障和決策錯誤。此外，還由於對錯誤的方法不清，有意採取不恰當的行爲等，出現完全錯誤行爲。人的能力是感覺，注意，記憶，思維和行爲能力等綜合處理資訊的能力。人的能力直接影響活動效率，具有使活動順利完成的心理個性心理特徵。人的'能力隨其自身的硬件，心理，軟件的狀態變化而改變。人機系統中的一切因素，都能從不同方面對人失誤產生影響，使人出現失誤。
人失誤在不同條件下，不同起因所引發的人失誤不屬於同一類型。
(1)隨機失誤。由人的行爲，動作的隨機性質引起的失誤，屬於隨機失誤，與人的心理，生理原因有關。隨機失誤往往是不可預測，也不重複出現。
(2)系統失誤。由系統設計不足或人的不正常狀態引發的失誤屬於系統失誤。系統失誤與工作條件有關，類似的條件可能引發失誤再出現或重複發生。人在形成習慣後，不能適應操作程序變化或偶然情況，系統失誤會明顯出現。
失誤傾向主要表現在：
(1)簡單化。人具有圖省力，把事物簡單化的傾向。如在工作自認爲與當前操作無關的步驟捨去，或拆掉安全防護裝置等。
(2)依賴性。人具有依賴性，喜歡依賴他人，如上下級，同事等，或依賴他物，如堆積說明書及自動控制裝置等。
(3)選擇性。對輸入的資訊進行迅速的掃描並選擇，按資訊的輕重緩急排隊處理和記憶。這使得人們的注意力過分地集中於某些特定的東西而忽視其他。