在日常生活和工作中，我們用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編整理的傷害調解協議書範本，希望對大家有所幫助。
傷害調解協議書範本1
甲方：
乙方：
乙方到甲方家梳絨，於20xx年5月22日上午十時左右，梳絨時因不慎至右手中指受傷，事故發生後甲方將乙方及時送往醫院治療。於 年 月 日痊癒出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經雙方協調，甲方與乙方家屬及本人友好協商，雙方本着從人性化考慮、平等自願、互諒互讓爲原則，達成如下協議：
一、經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計人民幣 元（大寫：）。住院期間，住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協議後，雙方一切關係即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。
爲確保此事故的完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自願的基礎上籤訂本書面協議，本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示，是一次終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行本協議，任何一方如違犯協議應承擔違約責任，本協議違約責任爲：由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。
本協議一式兩分，甲乙雙方各執一份，協議在甲、乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
傷害調解協議書範本2
受害人：某某，男，漢族，年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
侵害人：某某，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
年 月 日下午，x某某因糾紛與xx某某發生爭執並在爭執過程中造成xx某某右手手臂受傷。 年 月 日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區公安局治安拘留。
由於x某某的過錯行爲，已經給受害人xx某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、x某某對自己的違法行爲給xx某某造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償樑某某鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。
3、x某某應在本協議簽訂之日起 日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，樑某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責任。
4、xx某某本着化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行爲給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。
5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對於受害者有繼續追究刑事責任並要求賠償（包括但不限於上述鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的.權利；對於侵害人有要求受害人全額返還已經向受害者支付的上述醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，並有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協議所發生的的爭議，由甲乙雙方友好協商解決，協商解決不成時，任何一方均有權向本協議簽訂地法院起訴。
6、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。
受害人： 簽訂時間： 年 月 日
侵害人： 簽訂時間： 年 月 日
簽訂地點：
二O一X 年 月 日
傷害調解協議書範本3
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜。本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關條件)：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方在履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方在履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。
六、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議爲一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此爲據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今後身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。
十、其它：
甲方： (簽字)蓋章 乙方：(簽字) 見證人：(簽字)
年 月 日 年 月 日 年 月 日