從黃石市人社局獲悉，2013年黃石市出臺了《黃石市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，新辦法將於2016年7月1日起執行，有效期5年。
試行兩年多來，職工醫保制度執行出現了許多新情況、新問題。因此，該市對“1號文”進行了全面修訂，出臺了《黃石市職工基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱“新辦法”)。
“新辦法”在原“1號文”的基礎上，除對職工醫保覆蓋範圍、管理部門職能職責、醫保基金監督管理和法律責任等局部內容作了相應調整完善，主要概括爲“三規範”、“三放寬”、“二提高”、“一減輕”。
醫保卡可給親屬使用，餘額可繼承
新辦法放寬了個人帳戶使用範圍。“新辦法”規定個人帳戶資金可用於支付參保人員本人及其親屬在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用，在定點零售藥店購買藥品、食健字號保健食品、經衛生計生部門批准的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。
同時，“新辦法”明確個人帳戶可以結轉使用和依法繼承，如參保人員退休異地安置的，個人帳戶餘額可支付給本人;參保人員死亡的，個人帳戶餘額可支付給其法定繼承人或指定受益人。
另外，新辦法放寬了統籌基金支付範圍。“新辦法”將部分特殊情況下的門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。例如用於支付參保人員本人急診、搶救等醫療費用。
參保人員續(補)繳期延至6個月
據介紹，爲方便以靈活就業人員爲主的個人身份參保人員繳費，“新辦法”將欠費續保、中斷補繳期限，由原來的1個月延長至6個月，凡在6個月內續繳或補繳的，均視爲連續繳費，有利於參保人員連續享受待遇。
用人單位職工首次參保及領取失業保險金人員參保的，從繳費的第2個月起享受基本醫療保險待遇;個人身份首次參保人員，從繳費的第4個月起享受基本醫療保險待遇。
用人單位及領取失業保險金人員未按規定及時足額繳費的，參保人員從中斷繳費的第2個月起中止享受基本醫療保險待遇，中斷繳費後按規定補繳的，從補繳的第2個月起享受基本醫療保險待遇;個人身份參保人員按規定連續繳費滿6個月，繳費期滿後超過6個月未繳費的，認定爲中斷繳費(繳費期滿後6個月內續繳或補繳的，視同爲連續繳費，可連續享受待遇)，中斷繳費後，個人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫療保險費，選擇補繳的，繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資的70%，繳費比例爲8%，從足額補繳的第4個月起可繼續享受基本醫療保險待遇，選擇不補繳的，從再次按規定繳費的第4個月起可繼續享受基本醫療保險待遇。
醫療費用報銷計算更科學
相關負責人介紹，“新辦法”調整了住院醫療費用報銷計算方法，與“1號文”的計算方法相比，“新辦法”更加科學。例如，按照新方法測算，參保人員在異地醫療機構住院醫療費用的綜合報銷平均水平，較原來提高了6個百分點。
新辦法還提高了補充醫保的保障能力。補充醫保包括職工大額醫療統籌和公務員醫療補助等險種。“新辦法”規定，參保人員一年內報銷的醫療費用，超過最高支付限額以上的部分，或個人自付費用超過一定數額的部分，由補充醫保按規定支付，這一規定進一步提升了重大疾病患者報銷水平，也爲今後制定補充醫保具體規定提供了政策依據。
醫保補繳年限可算實際繳費年限
“此次新辦法修訂規範了繳費基數的核定。”相關負責人介紹，按照《社會保險法》和有關政策規定，“新辦法”規定用人單位繳費基數爲本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和，職工個人繳費基數爲本人上年度月平均工資。
同時，本統籌地區外轉入、初次就業、再就業人員繳費基數爲本人起薪當月工資;個人身份參保人員繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資的70%。
新辦法還規範了繳費年限的認定。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。其中，“1號文”規定視同繳費年限由國家認定的工齡或軍齡組成。“新辦法”在此基礎上作了進一步補充，將2004年3月1日以前以個人身份參加本市企業職工基本養老保險的實際繳費年限，作爲視同繳費年限。
同時，“新辦法”明確了實際繳費年限包括參保人員按規定補繳的年限、在異地參加職工醫保的實際繳費年限，規定了居民醫保實際繳費年限不計算爲職工醫保實際繳費年限。
困難企業可緩繳6個月醫保費
據悉，新辦法規定，用人單位生產經營出現嚴重困難的，可按規定簽訂緩繳協議，最長可緩繳6個月的醫保費，緩繳期內參保人員可正常享受醫保待遇。
對參保退休人員累計繳費未達到規定年限的，根據造成繳費年限不足的原因，由相應的責任方繼續繳費。例如，用人單位在職工勞動關係存續期間未按規定繳費的，由用人單位履行繳費義務;已按規定履行繳費義務的，由個人履行繳費義務，不得強制用人單位繳費。
黃石市職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 爲進一步完善我市職工基本醫療保險制度,規範我市醫療保險管理,提升醫療保障服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和國家、省、市關於深化醫藥衛生體制改革的精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 職工基本醫療保險制度遵循的原則:
(一)職工基本醫療保險保障水平與本市經濟社會發展水平相適應的原則;
(二)職工基本醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則;
(三)職工基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合的原則;
(四)職工基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理的原則。
第三條 職工基本醫療保險的覆蓋範圍:
(一)本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有僱工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工,均應參加職工基本醫療保險;
(二)本市行政區域內無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員、其他靈活就業人員,以及未與用人單位建立勞動關係的勞動年齡段城鎮居民,可以個人身份參加職工基本醫療保險(以下簡稱個人身份參保);
(三)在本市失業保險經辦機構領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱領取失業保險金人員),應當參加職工基本醫療保險。
第四條 職工基本醫療保險實行市級統籌,統一政策、統一服務管理標準、統一經辦流程、統一基金預決算、統一資訊系統。
第二章 管理職責
第五條 市人力資源社會保障行政部門負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責是:
(一)貫徹執行國家有關職工基本醫療保險的法律法規和政策規定,編制職工基本醫療保險制度改革發展規劃,完善本市職工基本醫療保險制度;
(二)會同財政部門負責職工基本醫療保險基金預決算草案的審覈、報批和監督管理工作;
(三)負責對醫療保險經辦機構實施監督管理;
(四)會同有關行政部門負責參加職工基本醫療保險的用人單位、人員(以下分別簡稱參保單位、參保人員)和定點醫療機構、零售藥店(以下簡稱醫藥機構)及其工作人員執行醫療保險政策的監督檢查,並依法查處;
(五)會同有關行政部門監督檢查定點醫藥機構收費標準、醫療技術服務質量,考覈評定定點醫療機構信用等級;
(六)法律、法規和規章等規定的其他職責。
第六條 醫療保險經辦機構的主要職責是:
(一)會同社會保險經辦機構負責職工基本醫療保險參保登記、繳費覈定、基金管理和待遇支付等經辦管理服務工作;
(二)編制職工基本醫療保險基金的預決算草案,執行財務會計制度和內部審計制度;
(三)負責與定點醫藥機構簽訂醫療服務協議,實行協議管理;
(四)負責參保單位、參保人員、定點醫藥機構及其工作人員執行醫療保險政策的稽覈工作;
(五)提出完善職工基本醫療保險制度的意見建議;
(六)承辦上級交辦或委託的其他事項。
第七條 醫療保險經辦機構的人員、工作經費和醫療保險網絡實時監控、違規舉報獎勵等專項業務經費,納入同級財政全額預算。
第八條 衛生和計劃生育部門應加強定點醫療機構監管,督促規範醫療行爲,提高服務質量,探索建立醫療保險、醫療衛生、藥品流通“三醫聯動”模式;財政部門應加強對職工基本醫療保險基金的監督管理;食品藥品監督管理部門負責對定點醫藥機構藥品、醫療器械進行監督檢查和檢驗檢測,規範藥品和醫療器械生產、流通和使用管理;審計部門負責定期對職工基本醫療保險基金收支、管理情況進行審計監督;物價部門負責對定點公辦醫療機構藥品及醫療服務價格進行監督管理;地方稅務部門負責徵收職工基本醫療保險費(以下簡稱基本醫療保險費),並及時向醫療保險經辦機構提供參保單位和人員的繳費情況;工會組織應積極參與職工基本醫療保險制度改革,依法維護職工醫療保險合法權益。
第三章 職工基本醫療保險基金的籌集
第九條 職工基本醫療保險基金的資金來源:
(一)用人單位和個人繳納的基本醫療保險費;
(二)基金的利息收入和增值收入;
(三)按規定收取的滯納金;
(四)財政補貼;
(五)法律法規規定的其他收入。
第十條 用人單位和個人按規定辦理本市基本醫療保險參保登記後,按下列規定繳納基本醫療保險費:
(一)用人單位和職工應按月共同繳費。用人單位繳費基數爲本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和,繳費比例爲8%。職工個人繳費基數爲本人上年度月平均工資(即按國家統計局規定計算的本人上年度工資總額的月平均數,下同),繳費比例爲2%,由用人單位按月從其工資代扣代繳。用人單位上年度職工工資總額人均低於全市上年度在崗職工平均工資60%的,按全市上年度在崗職工平均工資的60%覈定用人單位繳費基數。職工本人上年度月平均工資低於全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費基數;超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入個人繳費基數。本統籌地區外轉入、初次就業或失業後再就業的職工,以本人起薪當月工資作爲個人繳費基數;從次年起,以本人上年度月平均工資作爲個人繳費基數。
(二)個人身份參保人員繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例爲8%,由個人按半年或一年的期限繳費。
(三)領取失業保險金人員繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例爲10%,所需費用從失業保險基金中列支,個人不繳費。
第十一條 參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費年限男滿30年、女滿25年,且實際繳費年限滿13年的,退休後用人單位和個人均不再繳納基本醫療保險費,按規定享受基本醫療保險待遇。
累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。
視同繳費年限是指參保人員在1999年12月31日以前按國家有關規定計算的連續工齡或工作年限。退役、復員、轉業軍人按國家有關規定計算的軍齡,作爲視同繳費年限。2004年3月1日以前,以個人身份參加本市企業職工基本養老保險的實際繳費年限,作爲視同繳費年限。
實際繳費年限是指在1999年12月31日以後用人單位和個人按規定足額繳納基本醫療保險費的年限。用人單位和個人按規定補繳基本醫療保險費的年限,作爲實際繳費年限。參保人員跨統籌地區流動就業的,其在不同統籌地區按規定足額繳納基本醫療保險費的年限,合併計算爲實際繳費年限,重複繳費期間的年限不重複計算。參保人員從居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險的,居民基本醫療保險實際繳費年限不計算爲職工基本醫療保險實際繳費年限。
第十二條 用人單位在職工勞動關係存續期間未按規定繳納基本醫療保險費,職工退休時累計繳費年限未達到規定年限的,由用人單位履行繳費義務。用人單位選擇按未繳年限逐月繳費的,繳費基數爲上年度本單位職工人均個人繳費基數(繳費基數難以確定的,按全市上年度在崗職工月平均工資覈定),繳費比例爲8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例爲8%。
用人單位已按規定履行基本醫療保險繳費義務,其退休人員累計繳費年限仍未達到規定年限的,以及個人身份參保人員退休時累計繳費年限未達到規定年限的,由個人履行繳費義務。個人選擇按半年或一年的期限繳費至規定年限的,繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例爲8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數爲全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例爲8%;不願意或無力繳費的,可選擇參加居民基本醫療保險。用人單位願意爲其退休人員繳納基本醫療保險費的,由用人單位按規定繳費,但不得強制用人單位繳費。
第十三條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費,並每月告知職工繳納基本醫療保險費的明細情況,自覺接受職工監督。
第十四條 用人單位生產經營出現嚴重困難的,經本單位申請,醫療保險經辦機構覈實並報同級人力資源社會保障行政部門批准後,可按規定簽訂緩繳協議,緩繳基本醫療保險費,緩繳期最長不超過6個月。緩繳期內,參保人員可正常享受基本醫療保險待遇。
第十五條 用人單位合併、兼併、改制、分立、轉讓,必須先清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法宣告破產,應優先清償所欠繳的基本醫療保險費,並按有關規定一次性足額繳納退休人員的基本醫療保險費。
第十六條 基本醫療保險費的列支渠道:行政單位繳費列“經常性支出”的“社會保障費”支出;事業單位繳費列“事業支出”的“社會保障費”支出(專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”);企業繳費列“應付職工薪酬”支出。
第四章 職工基本醫療保險基金的配置管理