應瑞典、芬蘭和挪威的邀請，20**年6月15日至24日，由省醫保研究會組團，在省政府副祕書長李一寧，省人社廳副廳長陳勵陽的帶領下，由省醫保中心主任胡大洋、XX市人社局局長江航、XX市人社局黨委書記周曉華、XX市醫保中心主任錢軍等組成的江蘇省赴北歐醫療保險制度代表團一行6人，赴芬蘭、挪威、瑞典等三國對其醫療保險制度進行考察。期間，代表團分別拜訪了三國的多個政府部門、醫療保險機構和有關組織，就醫療保險制度及相關社會福利社會保障問題進行了瞭解，並撰寫了《北歐醫療保險制度考察報告》。現將此報告印發，供大家參考。
一、考察瞭解到的情況
（一）芬蘭情況
芬蘭位於波羅的海地區的心臟，國土總面積爲33.8萬平方公里，人口540萬，我們考察的首都赫爾辛基大區人口130萬，其中主城區有58.4萬人，65歲以上人口占14.5％。年健康預算爲120億歐元。其醫療保障的特點爲：
1、全體公民公平享有基本醫療保障服務。芬蘭的醫療保險制度創立時間較早，1984年國家頒佈了涉及全體公民的強制性醫療保險法。這一法律規定，凡在芬蘭人口登記中心登記長期居住並依法納稅的公民，無論其國別、性別和年齡，都必須參加社會醫療保險制度，本人及其子女享受法律規定的基本醫療保障。所有公民如患病都可在居住地附近的責任保健中心就診，掛號費每次統一爲50歐元，每年就診三次以後就不再交納費用。如果需要進一步檢查，由所在保健中心醫生開出轉院單到公立醫院治療。保障項目不僅包括疾病診治和藥品費用，還包括疾病津貼。芬蘭法律規定，年齡在16至64歲的工薪者和業主，醫院診斷因病不能工作均可享受醫療保險規定的病假工資。全年工資劃分爲3個檔次，病假工資比例相應分別爲70％、60％和55％，年薪收入越低，病假工資比例越高。對於無收入或收入低於一定標準者，根據有關規定給予特殊生活補貼。
2、以公立醫療機構主體，私人診所和商業保險爲必要補充。芬蘭有公立醫院和私立醫院。公立醫院屬於地方政府撥款的公共事業部門。在公立醫院的檢查和拍片等一切費用全部由醫保機構承擔。由於公立醫院有福利性質，醫療收費很低，大約僅爲私人醫院的1／5到1／10。患者到私人醫院就診，醫保機構根據有關病種等情況依據相關規定予以部分補貼，將補貼部分直接劃撥到私人醫院。社會衛生部對各種補貼制定明細規定，但規定限額大大低於收費標準，個人負擔的費用仍然很高。私人醫院條件好，看病比較及時，相當一部分芬蘭人透過參加商業保險到私人醫院就診。作爲對公共醫療機構的一種補充，芬蘭許多大的單位和企業公司建有保健站，自己配備醫生和醫療設備，或者同私人醫生和醫院簽定購買醫療服務合同。職工就診和檢查完全免費，普通小毛病不必上醫院。保健站還從事疾病預防工作，對減少疾病發生，減輕社會整體醫療負擔起着積極的作用，受到國家的鼓勵和政策上的支援。
3、醫院所有費用由政府撥款，具體結算標準主要由行政部門根據預算和項目決定，醫生之間薪金水平差距不大。地方政府對提供醫療服務的醫療機構，按人頭付費的方式進行預算控制，按項目標準與醫療機構結算：普通門診就醫98歐元/次，急診130歐元/次，健康諮詢54歐元/次，學生就醫40歐元/次，牙醫116歐元/次，精神病初診156歐元/次，護理費每天298歐元/次，健康中心就診375歐元/次。醫院除了政府撥款外，不得有其他收入。據瞭解，芬蘭公立醫院的醫生工資水平差距不大，起薪一般爲月3200-3500歐元，另外的差別則表現在服務量多少或醫生負責區域的大小以及出診的次數。大醫院的專家可能稍高一些，收入再好的就是自己開診所了。
4、十分重視健康護理和健康干預。赫爾辛基市政府專門成立了健康委員會，共九人組成，分別來自不同黨派，由分管社會事務的副市長掛帥，委員會下設健康中心、健康站、家庭護理中心、口腔護理中心、心理治療中心等，共有8000多名僱員。該市還制定了20xx-20xx年規劃。其主要內容包括如何安排社會護理人員到75歲以上人員家中觀察其健康狀況，儘量讓更多的人羣得到健康護理。同時實施健康干預計劃，改進居民健康狀況。這些措施包括：
a、實行積極的差別干預。健康站對居民健康狀況進行檢測，根據檢測結果對全體居民提供有差別、針對性更強的服務。
b、推行無煙赫爾辛基項目。
c、在居民區推行健康實踐項目。
d、評估政府各項決策對居民健康的影響並提出建議。
e、實行後服務項目。針對特殊對象如退役士兵提供健康保險。
f、實施赫爾辛基克拉裏項目，旨在減少飲酒。
代表團一行還實地考察了芬蘭赫爾辛基市醫保機構所在的健康中心，其極具人性化的服務和現代化的醫療設施條件給代表團留下深刻的印象。
（二）瑞典情況
瑞典面積約45萬平方公里，人口已超過900萬人，是北部歐洲的重要國家。瑞典的醫療保障制度始於1955年，覆蓋全體居民，經過多年發展日臻完善。其主要特點有：
1、既保“吃藥”又保“吃飯”。在瑞典，醫療保障制度不僅包括人們生病時接受醫療服務的保障，而且還包括人們生病後喪失工作能力時所獲得的生活保障。前一種保障由各地方政府負責提供，所有居民不分男女老幼，也不論有無收入，都可以享受到幾乎是免費的同等醫療服務。後一種保障則納入了整個國家社會福利系統，由中央政府負責提供，凡有收入的居民均可在患病期間按比例從國家社會保險部門領取病休補貼。
2、雖有改革但個人負擔仍然很輕。原來瑞典實行全額負擔居民醫療費用的保障制度，1999年以後逐步進行改革。人們到醫院看病時還需交納少量的門診費和藥費。各地醫院向病人收取門診費標準不一，但差距不很大，即每次的門診費在100克朗到140克朗之間不等。專家門診費稍高一些，每次爲120克朗到250克朗。爲減輕經常生病的人的負擔，一個人在一年裏累計所付門診費達到900克朗之後， 再看病時將不再收取門診費。除門診費外，人們看病時無需再支付其他的任何費用，其中包括化驗費或在醫院裏所使用的藥費。兒童和20歲以下的年輕人看病時則不需要交納門診費。全國各地對住院病人收費統一標準爲80克朗。退休者稍受優待，爲75克朗。上述費用主要用於病人住院時的飲食，包括開刀等外科手術在內的各種治療則完全是免費的.。
爲減輕國家在醫療費用方面的沉重負擔，瑞典從1999年開始實施新的規定，一個病人在12個月內根據醫生處方購買藥品的費用不超出900克朗的，全部由個人支付；藥費超出900克朗而又不滿1800克朗的部分可享受50％到90％不等的國家藥費補貼；如果12個月內個人支付的藥費累計超出1800克朗，超出部分則完全由國家承擔。爲照顧多子女家庭，在享受藥費補貼時，一個家庭兒童不論多少，都按一個人所發生的醫療費用累計計算。瑞典的醫院和藥房是完全分家的。所有醫院都不設藥房。門診病人在醫生診斷之後所需服用的藥物，需要憑醫生的處方到藥店去購買。瑞典全國的藥店原來全部由國家壟斷經營，目前正在進行改革、放給私人經營，市場上能夠獲得國家價格補貼的藥品有3800多種。
目前，瑞典人均稅前月工資將近20000克朗，在交納了30 ％左右的個人所得稅之後實際平均所得約14000克朗。因此，一年至多900克朗的門診費和1800克朗的藥費相對於其收入水平是相對較低的。
3、國家與地方分權管理、責任明確。國家負責醫療保障立法、負責制定衛生工作規劃、監督和協調全國醫療衛生的各項工作包括醫師執照發放、用藥指南及個人負擔封頂線制定等；地方議會擁有相當大的權力，省政府主要職能是根據國家法令和規劃直接具體管理醫療衛生及醫療保障，其次是管市政交通運輸等，市政府主要管社會救濟、醫療護理和學校教育等，他們要就本地區的各種社會問題，包括衛生、事業發展、醫療保障水平等問題作出決定。初級衛生保健服務是衛生工作的基礎，它以小區爲基本服務單位(每個小區負責500-50000名居民的健康)，每個小區由若干個社區衛生保健中心提供服務。地方各級政府75％的精力管理醫療衛生保障服務工作。瑞典首都斯德哥爾摩有200萬人口，省政府今年總的稅收收入爲65億歐元，其中45億要用於醫療衛生支出。衛生費用支出約佔gdp的9.2%。
4、公立醫院由省政府直接管理並支付費用，不得有其他收入。省政府對醫院的付費方式也在不斷變革，二十年前是按資源輸入付費，即按醫生、護士人數及牀位數等資源付費；90年代開始按醫院輸出（治療效果）付費，即實行按病種付費；現在主要按醫院所在社區中居民的整體健康效果付費。對於私人診所實行四年一次招標，中標的將與省政府簽訂服務合同，其費用也由省政府直接按就診人次支付，病人到私立醫院看病，其收費標準與公立醫院一樣。
（三）挪威首都奧斯陸情況
挪威的首都奧斯陸是一個人口不斷壯大的城市，目前人口已經接近56萬，其中，兒童和青少年（0-19歲）約有13萬人，青年人（20-66歲）約37萬人，中老年人（67-84歲）約4萬人，老年人（85歲以上）約2萬人。
奧斯陸關於健康福利的政策主要有以下幾個方面：
1、奧斯陸提供給居民的健康福利主要包括：
（1）基礎保健護理：由地方政府派出外科醫生、全科醫師和護士爲單位和家庭提供正常工作時間之外的健康護理；。
（2）由國家提供牙科保健服務；
（3）醫療保險部門負責監督健康福利提供情況，並跟蹤公共健康計劃的實施情況；
（4）透過健康保護立法保障居民健康的權利，提高居民對健康福利的認識。
2、地方管理部門根據國家立法提供職責範圍內的衛生服務
挪威各地的管理當局要確保爲當地常住和暫住居民提供必要的醫療衛生服務。
（1）工作目標
按照醫療衛生服務相關條款，各地當局應該採取措施促進本地居民的身體健康和醫療福利，營造良好的社會和環境條件，努力防治疾病、意外傷害和先天缺陷的出現。各地當局還應該發佈關於個人和公衆如何能夠提高醫療衛生福利享受水平的資訊，使居民提高對健康福利的認識。
奧斯陸政府指出：良好的健康狀態不是由健康福利部門提供的，而是需要每一個公民的積極參與。
（2）醫療衛生服務的工作內容
促進公衆健康，防治疾病、意外傷害和嬰兒先前缺陷的出現。採取措施以提供健康的環境，診所服務、校園衛生服務，並且使得監獄中的犯人也可以享受醫療衛生福利和獲知相關資訊。具體主要有以下幾個方面：
a. 診斷和治療疾病、意外傷害和嬰兒先前缺陷；
b. 提供醫療戒毒服務；
c. 提供護理和照料（社區負責組織和提供一些包括公共健康護理和家庭護理保健）；
d. 提供重大事故和其他緊急情況下的醫療保障；
e. 提供全科醫療服務，包括常規的全科醫療方案；
2001年起實施全科醫療保健改革。目前奧斯陸已經和大約450名全科醫師簽訂了協議，正常情況下，每名全科醫師指定服務1500左右的居民，政府根據其服務人頭支付費用。
f. 爲家庭和居民個人提供24小時的醫療保健服務；
家庭醫護服務處成立於2007年1月1日，負責管理每個家庭護理機構，以幫助病人獲得該服務並負責場地費用等。
g. 提供急救通信系統
各地的分支醫療急救資訊中心與醫療急救通信中心提供緊急救援醫療服務。
h. 提供牙科保健
牙科保健護理由奧斯陸的一家市政企業負責提供，法律規定國家應該採取措施促進公衆的牙齒健康，並透過牙科保健努力實現及時的防治。各地當局還應定期發佈關於個人和公衆如何能夠提高牙齒健康的資訊，使居民提高對牙齒健康的認識。
此項計劃爲18歲以下的兒童和青少年、醫院內外的精神殘障人士、患有慢性病和殘疾的人羣提供全方位的牙科保健服務。
3、奧斯陸20xx-20xx年的公衆健康規劃的主要內容
奧斯陸政府制定了20xx年-20xx年的公衆健康規劃，希望透過以下途徑爲更多的人改善健康水平：
（1）體育鍛煉和制定鍛鍊計劃，對肥胖人羣進行干預，發放免費健身卡，目標是讓更多的人蔘加體育鍛煉；
（2）膳食計劃，目標是改善公衆，特別是弱勢羣體的飲食；
（3）社區社會保障計劃，目標是要加強社區間的社保網絡建設，並提高兒童和青少年的醫療保健知識水平；
（4）牙齒保健計劃，目標是提高患病羣體的牙齒健康水平；
（5）戒菸計劃，主要是透過減少人口中菸草消費量最高的吸菸者數量，實現降低奧斯陸健康水平差異的目標；
（6）防止意外傷害計劃，對老年人給予幫助，目標是減少老年人骨折發生率；
（7）監測健康水平差異計劃，目標是透過進行健康水平差異的監測，來增強公衆保健中的公平性。
4、社會福利法主要內容
（1）法律目標
促進經濟和社會保障，提高弱勢羣體的生活水平，致力於提高保障的公平性、獲得機會的公平性並防止社會問題的出現. 幫助公民個人享有獨立生存和在社會中享有一個豐富多彩生活的機會。該法律裏包含的經濟援助屬於輔助規定，其他可能的途徑都應該嘗試。
（2）奧斯陸的補充福利標準
單身的挪威公民享受4998 nok（nok是指挪威克朗）的補充福利，一對夫妻享受7845 nok。此項福利僅包括生活費，另有住房救濟金。
以單身挪威公民爲例
最低生活費 4998 nok
住房支出 5000 nok
合計 9998 nok
工資，社會保障，住房補貼等 5700 nok
補充福利 4298 nok
5、國家和地方的住房補貼方案
奧斯陸共有15個區，每個區都有救濟所，對有18歲以下孩子的家庭和低收入家庭提供住房保障。
居民住房協會與國家的住房管理部門合作，保障每個人能夠居有其屋。並且專門爲學生提供租房服務，房屋租金明顯低於私人房租。
6、福利改革
挪威奧斯陸的福利改革是從2006年7月1日開始實施，改革將就業服務、社會保障、住房保障、社會救濟等部門合併到一個部門，即聯合就業和福利事務辦公室，其中還融合了地方當局的社會公益服務功能。改革的願景是爲公民提供更多的就業機會；改革目標則是參加工作的人越來越多，僅靠福利生存的人越來越少，從而減輕財政壓力。
二、幾點啓示
芬蘭、瑞典、挪威的醫療保險制度都是“福利型”醫療保障制度的典型代表，縱觀其制度設計和執行過程，結合我國國情，主要有以下幾點啓示：
1、努力實現平等享有的全民醫保制度，逐步縮小不同羣體之間的健康差異。
這三個國家的法律規定，凡是工作或居住在本國的居民，都可以平等地享受基本醫療保障以及所謂“從搖籃到墳墓”的全方位的社會保障。社會保險項目的設計充分體現了以人爲本的原則，從疾病治療、懷孕津貼、殘疾津貼、到國外療養、牙醫保健等，甚至到照顧病人的親屬津貼、交通津貼等，津貼無處不在，無不體現着對病人的關懷。因而實現全覆蓋、人人公平享有醫保應作爲今後我國各級政府的主要社會發展任務，當前一方面要重點抓好各類人員尤其是關閉、破產企業退休人員，困難企業職工和特殊困難居民的參保工作，進一步擴大醫保覆蓋面；同時要逐步縮小職工醫保、居民醫保和新農合等不同制度之間的保障水平差異，加快實現城鄉統籌，建立城鄉居民平等享有，統一經辦的城鄉居民醫療保障制度體系，最大程度地實現公平醫保的目標，最終縮小不同社會羣體之間的健康狀況的差異，實現社會和諧發展。
2、借鑑高福利政策的利弊，堅持以保基本、保大病爲主的基本醫療保障制度。
北歐國家“從孃胎到墳墓”的高福利政策，其惠民利民效果是顯然的，但也給國家經濟和社會發展帶來了沉重的負擔。這些國家雖然也想改革，適當增加個人的負擔，但其難度可想而知。我們國家雖然這些年經濟發展了，但仍屬於欠發達國家，與北歐國家比較，無論是社會發達程度還是經濟發展水平，都還存在相當大的差距，因而我國的醫療保險只能根據我國國情,建立在與其經濟社會發展水平相適應的基礎之上。我們要堅持基本醫療保障，既強調多級政府的作用與責任,也要強調單位和個人必須承擔的經濟責任,以保基本、保大病爲重點，建立起合理的分擔機制。即使中國強大了，也要借鑑北歐國家高福利政策的利弊，在強調人人享有基本醫療服務的同時，堅持醫藥費用的合理分擔機制，防止醫療衛生資源浪費，保證基本醫保制度的持續穩定發展。
3、醫改新政在公平與效率之間的權衡必須着眼於滿足人民羣衆的醫療需求，在人人享有方面堅持公平優先；在醫療資源利用方面堅持效率優先。
北歐國家的高福利醫療保障政策，除了給政府背上沉重負擔外，還由於政府對公立醫院和醫療費用的大包大攬，造成醫療衛生機構的效率低下，服務不足的問題突出。所有看病不要錢的國家，幾乎都有一個通病，就是“看病等待時間過長”，他們是真正的“看病難”。在芬蘭只有40%的居民到公立醫院看病，60%的居民自己掏腰包或透過商業保險看私人醫生。一些在北歐上學或工作的中國人生了較嚴重的疾病，首先想到的是乘飛機回中國看病，因爲在他們看來，中國的醫院無論醫療質量還是方便程度都是北歐國家不能比的。因此，在醫療衛生保障方面,首先要堅持公平性，逐步縮小社會羣體醫療衛生享受水平的差異,提高醫療衛生及醫療保障的公平性,使每個社會成員不論貧富階層、不論有無職業、不論城市還是農村，都能公平地享受到公共醫療衛生服務和基本醫療保障。同時還要堅持效率原則，要考慮到我國人口衆多的實際情況，在經濟社會不斷髮展和醫療保障制度逐步健全的情況下，人們的醫療需求和對健康的期望值越來越高，這就需要政府增強在醫療衛生體制中的主導作用,同時發揮市場機制的作用，有效整合社會資源,以保證滿足人民羣衆的基本醫療保障需求。新一輪的醫改既要改革公立醫院現行體制，解決以藥養醫問題，又不能把公立醫院都養起來，要注重調動廣大醫務人員看病的積極性，確保醫院把保護公共健康安全作爲自己的主要職責，把全體公民身體健康作爲自己的重要目標，確保廣大人民羣衆能夠及時看上病，看好病。既要防止因看病過於方便而造成的醫療服務資源和醫保基金浪費，又要防止“看病等待時間過長”問題在我國出現。
4、樹立健康保險的理念，積極開展健康干預及其他促進全民健康活動。
北歐三國都是健康保險模式，預防保健的思想貫穿在全民健康計劃實施的全過程。醫保管理服務定位爲向全體居民提供適時、適度的醫療保健服務包括疾病預防、診斷治療、健康教育等，政府採取各種措施干預不利於健康的生活方式和習慣，宣傳和倡導健康的生活方式和習慣，如規定在公共場所不能抽菸，在社會餐廳不能喝烈性酒等，政府還把居民按區域交由各醫院負責其健康教育和疾病預防等，並把醫院的收入與其負責區域居民的健康狀況和滿意度掛鉤，取得了很好的效果。我國的公共衛生應注重健康預防和健康干預，並明確醫院及社區衛生服務中心負責的區域及應承擔的責任，實行獎罰政策，同時醫保要逐步向健康保險過渡。現在我們的醫保只管去醫院看病的人、只管看病費用的報銷，雖然要個人分擔費用，但這是一種消極的干預。我們要鼓勵有條件的地方，在個人帳戶使用或社會醫療保險項目中結合一些健康干預和健康運動的服務項目，將社會醫療保險的傳統功能進一步提升。透過醫保政策強化醫療衛生機構對維護居民健康的責任，引導居民加強健康意識，促進全民健康的實現。
5、注重政府政策及經濟社會發展對人民羣衆身體健康影響的評估。
芬蘭等北歐國家十分重視評估政府各項政策出臺和經濟社會發展對居民健康的影響程度。凡是不利於居民健康的決策，健康委員會及其評估機構和相關組織都會對政府提出批評意見和建議。我們是社會主義國家，所有決策更應該以人民利益爲重，經濟社會發展的根本目的是滿足人民日益增長的物質文化需求，這裏也應包括人們對身心健康的需求。因此，我們政府出臺各項政策之前，就應考慮到是否符合人民健康的需求，政策實施後也要注重評估其對人民健康的影響，這也應是科學發展觀的基本要求。如果各級政府的每一項重大決策都能考慮到對人民健康的影響，整個社會的健康意識將大大提高，全體公民的健康權利將得到有效維護，醫療保障制度也將能更加健康地持續執行。