東莞市基本醫療保險定額結算辦法淺析細則
摘 要 經過３年多的實踐和摸索，廣東省東莞市已經建立起了以綜合、住院基本醫療保險和部分病種特定門診醫療保險爲架構的較完善的城鎮職工基本醫療保險制度。該市醫療保險的繳費方式、結算方式、費用控制等卓有成效，值得借鑑。特別是結算方式上，頗有東莞特色。該市實行按人頭的定額結算預付制辦法爲主體，按服務項目結算爲輔助的混合結算體系執行３年多來，在費用結算和控制上作用突出。在調查研究的基礎上概述了東莞市基本醫療保險定額結算方式，淺析其成效、經驗和存在的問題，並提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。
關鍵詞 基本醫療保險 定額結算 辦法
醫療保險服務的費用結算方式，是城鎮職工基本醫療保險制度改革過程中的瓶頸問題。實踐證明，結算辦法的制定和實施，對醫療保險制度改革的成敗至關重要。廣東省東莞市是我國較早實施社會醫療保險體制改革的城市之一，該市在社會醫療保險結算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。
１ 基本醫療保險概況
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和廣東省有關檔案精神，結合東莞市實際，於１９９９年２月啓動了職工基本醫療保險制度改革，２０００年３月１日正式實施。社會保險機構同全市７０多家醫院簽訂了協議，公佈了近４０家定點零售藥店。保證東莞市每個鎮(區)至少有１所定點醫院，１家定點藥店。除了市內的醫療機構，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫院簽訂協議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫療保險待遇；另一方面，東莞市醫療保險部門也大力做好社會保險業務計算機管理系統全市聯網工作，保證市社保局與各鎮(區)社保所、社保部門與各定點醫療機構間計算機管理系統的聯網。東莞市職工基本醫療保險分爲以下幾個部分：；一是綜合基本醫療保險。東莞市國家機關、事業單位、國有企業、市屬集體企業、社會團體、民辦非企業單位、市屬外商投資企業的職工、退休人員及下崗人員必須參加東莞市綜合基本醫療保險。二是根據東莞市外資企業多，流動人口多的實際情況，東莞市社保部門設計了住院基本醫療保險。三是部分病種特定門診醫療保險。特定病種包括了類風溼性關節炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病。患特定疾病的參保對象在定點醫院特定門診的治療費用給予按比例報銷，並按病種制定了不同疾病的報銷限額。
２ 基本醫療保險定額結算方式的確定
２．１ 制定東莞市定額結算方式的背景
２．１．１ 參保人數增長速度快、幅度大。東莞市基本醫療保險於２０００年３月正式啓動，僅１個月，參保人數迅速增長到３６.０５萬人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設計一種易操作、高效率的費用結算和費用控制體系，成爲東莞市社保部門急待解決的問題。
２．１．２ 東莞市鎮(區)多，各級醫療機構情況複雜。東莞市由大小３３個鎮組成，每個鎮都有醫院及衛生所，一方面爲患者提供了就近就醫、各取所需的醫療服務體系；另一方面客觀上增加了對醫療供給方的控制與管理難度。對近百所級別不一，條件不同的醫療機構如何進行有效控制、合理償付，成爲順利實行基本醫療保險的重中之重。
２．１．３ 改革的前期工作準備紮實。前期準備工作包括：①成立了由市政府各級領導、相關部門領導組成的醫療保險制度改革領導小組，在全市範圍內進行了醫改情況調查和數據採集、測算，從管理源頭上保障了醫改的順利進行。②按時完成對各級定點醫療機構的審批、確定和簽約工作。③對全市社會保險業務計算機管理系統的聯網工作落實到位，使市社保部門與各鎮(區)社保部門、社保部門與各級醫療部門，社保部門與銀行結算部門之間的網絡連接得以實現。
２．２ 對供方實行定額結算方式的確立 醫療市場不同於其他商品市場，醫療消費也不同於其他商品的消費，除了具有其他消費的無限性、層次性等共同特徵外，還具有消費的`被動性、消費彈性小、供方處於主導地位等特徵。控制醫療保險費用的主要難點在於加強對醫療消費供給方——醫院的控制。醫院就像醫保控制費用的“閥門”，它的開大、放小直接關係到醫保基金的收支平衡。在各種影響醫療費用的因素中，供方的支付方式或結算辦法對醫療費用的增長起着主要的控制(推動或抑制)作用。東莞市醫保部門結合自身實際，制定了以按人頭定額結算預付製爲主體，按服務項目結算爲輔助的混合結算體系。在全市絕大部分定點醫療機構實行定額結算辦法，對個別專科醫院，收治病種比較單一，不適宜採用平均定額結算辦法，則暫採用後付式項目結算辦法。
定額結算是根據各定點醫療機構上年參保患者醫療費用的總量，預付給各定點醫療機構一部分流動基金。根據年度各定點醫療機構上年的住院病人平均醫療費用，確定各定點醫療機構定額標準，建立一套同各定點醫療機構聯網的計算機結算系統，基本醫療保險的參保病人在各定點醫療機構現場進行報銷結算，隨後社保部門同各定點醫療機構分期(一般爲１個季度)按人頭實行結算。年底再對各定點醫療機構進行考評獎罰，根據各醫院考覈結果及參保對象的實際就醫情況實行合理補償。
３ 基本醫療保險定額結算的運營實施及對費用的控制
由於基本準備工作的充分和網絡建設的完成，東莞市基本醫療保險的結算工作已經基本實現計算機網絡管理。患者持社保卡在定點醫療機構的ＰＯＳ結算機上進行醫療服務費用的報銷，社保部門經定期覈算後透過銀行劃賬的方式實現對醫院的支付。
３．１ 定額結算運營方式
３．１．１ 普通門診費用結算。患者用社會保險卡在定點醫院門診的ＰＯＳ機上以個人帳戶劃卡結算門診費用。每個參保對象的個人帳戶由東莞市社保局負責建立，委託指定銀行(廣東發展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫療保險費後，按照有關規定將個人帳戶的金額逐月劃入個人帳戶。費用結算和費用發生會透過門診ＰＯＳ機使銀行帳戶發生改變，並透過聯網定期反饋給社保局，社保局按相關規定將款項按期劃撥到醫療機構。個人帳戶本息皆爲本人所有，可在任何銀行聯網劃卡機上進行消費、結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
３．１．２ 特定門診費用結算。特定門診結算採取２種方式，一是患者憑門診單據定期到社保部門報銷；二是患者持專用特定門診卡在現場報銷結算。對於病情穩定，治療方案規律的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。
３．１．３ 住院費用結算。參保患者住院，入院時憑個人身份證、社會保險卡到定點醫院住院處辦理住院手續；同時，定點醫院費用結算人員在與社保管理部門聯網的電腦上輸入參保患者個人社會保障號或身份證號；計算機系統透過網絡自動登陸到社保主機中查詢參保對象的個人基本資訊、確定參保狀況、可報銷金額或不可報銷原因(欠款、違章處罰期、儲備期等)，判斷是否可給予報銷。參保患者出院結算費用時，醫院出院結算處透過聯網電腦，按醫療保險政策規定計算出各類費用開支並將其費用憑證交給患者保留。
３．２ 定期結算費用控制方式
３．２．１ 普通門診費用控制。患者雖然原則上有自由支配個人帳戶的權利，但是，它鼓勵參保對象爲個人帳戶積累。在操作上它既要引導參保對象合理使用和管理個人帳戶，又要控制醫院門診的誘導需求。該市社保部門透過平均每次門診醫療消費額制定的定額基數來確定定點醫療機構所發生的門診費用。同時，結合物價指數、經濟水平增長等諸多因素，允許各醫院門診費用有一定比例的合理增長空間。既在一定程度上控制門診費用的不合理增長，也對個人帳戶使用做出一定指導和控制。
３．２．２ 特定門診費用控制。社保部門要求特定門診患者在報銷時必須出示規定的有效單據，並按規定比例予以報銷。推行特定門診卡以後，患者在定點醫院的消費使其銀行帳戶記錄變化，並透過網絡反映到社保局計算機系統中。社保部門透過按時對特定門診進行處方抽查的辦法，來對特定門診費用進行控制。
３．２．３ 住院費用控制。醫保部門透過與醫院聯網的計算機，能夠在第一時間掌握入院患者身份，覈實其能否享受醫保待遇。對於因爲欠款、違章等不能享受醫保待遇的患者，也能顯示其“非法”，及時切斷其與社會統籌基金的連接途徑。爲了杜絕“一人持卡、多人享受”的情況發生，社保部門定期對入院患者進行抽查，同時，也對不符合規定的住院病種予以清查。對違規的醫療機構，社保部門將予以處罰。
透過計算機的聯網將參保患者每日的治療費用清單反映到社保管理部門。社保部門對每天的住院患者進行抽查，覈實其身份及治療是否符合所報疾病，對不屬於社會統籌基金支付的用藥、治療和檢查費用予以扣除。
結算時，定點醫療結構所發生的住院基本醫療費用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其餘部分與醫療機構費用控制效果掛鉤。在醫療費用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費用、次均門診費用外，對門診住院比例、治療費用和藥費比例也進行了約束。
４ 基本醫療保險定額結算成效與問題
東莞市基本醫療保險定額結算方式運作３年以來，用較少的人力、物力基本解決了大量參保對象的就醫問題；最大程度地方便了參保患者就醫；特定門診結算方式就是從患者角度出發，本着最大限度地方便參保者的原則確定和完善的，體現了對參保者利益的維護；各個定點醫療機構可以預先得到週轉金，避免了後付制導致的醫療機構無法提高服務技術含量，引進高新技術治療手段等情況的出現，提高了醫療機構技術革新的積極性；用比較簡單有效的辦法較好地對基本醫療費用進行了費用的總量控制；增強了各定點醫療機構的自我約束能力。
但是，該市的定額結算方式仍存在一些問題與道德風險。
４．１ 由於對醫療費用超標的處罰嚴厲，使醫療機構有可能採取降低服務質量的方式來控制醫療費用
４．２ 醫院爲避免醫療費用超標可能採取的“應變”對策 例如爲了控制平均醫療費用，醫療機構會推委重症、重病患者；爲了不超過平均大額住院費用，採取分解住院，分解處方等欺騙手段；爲降低服務成本，反覆多次地使用一次性衛生材料等。
４．３ 供方的道德風險致使患者利益的受損並使投訴增加 這不僅會增加管理成本，而且會降低人們對社會保障的信賴。
４．４ 特定門診的醫療費用控制會產生某些漏洞 使用特定門診卡控制費用的方法爲按月向特定門診卡撥付一定金額，以平均每月最高支付限額來控制總量。這種方法雖然簡便易行，但是，由於撥付金額不能跨年度積累，到了年終，會出現醫療資源的浪費。
４．５ 定額方式本身也有待進一步完善 隨着物價、通貨膨脹、疾病譜變化、流行病等不可控因素以及人民生活水平的提高帶來的對健康需求的增加，醫療機構的醫療費用會隨之增長，其增加幅度也並非醫療機構本身能夠控制，這樣無形中就加大了費用超支的風險。