一、醫院基本情況，我院始建於19**年，是**地區唯一一所綜合性醫院，於1994年在林區率先晉級爲“二級乙等”醫院，目前已經透過三個週期的評審驗收。現設定開放病牀105張，設有11個臨牀科室，5個醫技科室，7個護理組，1個骨科重點專科，下設6個林場衛生所和2個社區服務站。 現有正式職工130人，衛生技術人員98人，其中進階職稱2人，中級職稱24人，護理人員38人，大專以上學歷74人。能夠按照“二級乙等”醫院的標準開展各種醫療技術項目。全年門診人次20000人左右，住院病人1000人左右。
能夠承擔中等衛生院校畢業生的實習任務。能夠開展本地區內、外、婦、兒、口腔、五官等科室的常見病、多發病、疑難病症的診治、危重症的搶救工作，開展雙向轉診，提供住院、急診24小時服務，門診8 小時服務，提供骨科專科服務。負責全局突發災害事件的院內外急救，有健全的應急方案。
二、統一思想，落實責任
（一）思想重視，思路清晰，目標明確：醫院管理年活動自2005年在我院開展以來，全院上下高度重視，積極行動，得到了林管局衛生處的精心指導和林業局的大力支援，在2006年林管局組織的檢查考評中我院成績優異，被評爲“林區醫院管理年活動先進集體”，有兩名職能科室負責人被評爲“先進個人”。經過活動開展，醫院門、急診及住院患者明顯增加，社會反映日趨良好，兩個效益獲得同步增長。我院深刻認識到深化醫院管理年活動是一個契機，是一支推進醫院內部改革，促進醫院健康協調發展，樹立醫療機構嶄新形象的強心劑，必須堅持不懈地把這項工作做好、做紮實。今年以來，多次召開專題會議，針對我院在合理收費、合理用藥、合理檢查，醫療質量監控，醫療安全、服務流程及院務公開等方面存在的問題進行研究，確定整改方案，並結合行風評議提出醫院今年的工作重點。就是要正確認識企業職工醫院的發展定位，充分考慮到職工羣衆就醫的經濟承受力，在緩解羣衆“看病難、看病貴”的問題上多想辦法、多下功夫。圍繞這一目標，醫院在提高醫療質量，改善服務態度，控制醫藥費用，減輕患者負擔，加強醫患溝通，構建和諧醫患關係方面做了大量工作。
一是調整決策思路，把醫院各項工作切實轉移到加強管理、落實規章制度、依法執業的規範化軌道上來；二是把落實“三合理”爲羣衆減負與行風建設、職業道德建設緊密相結合，引導廣大員工樹立正確的人生觀、價值觀和從業觀，強化辦院宗旨和社會責任；三是突出質量監控，重視醫療安全，完善綜合考評，修訂獎金分配方案； 四是加大院務公開和羣衆監督的力度，落實“社會服務承諾”，主動接受社會的監督。
（二）強化領導，落實責任，夯實基礎：進一步明確了“醫院管理年”活動領導小組的職責，與科室簽訂了目標責任書，並將管理年活動與評優評先掛鉤，確保了活動成效。同時，院領導經常帶領相關職能科室深入臨牀一線檢查督辦管理年工作落實情況，現場解決問題。按照上級衛生主管部門“進一步深化醫院管理年活動”的要求，在原有工作的基礎上重新作了部署，對相關科室提出了詳盡的整改實施意見，並由分管院長督辦，確保落實到位。
三、科學管理，依法規範執業
（一）健全並落實各項醫護規章制度和崗位職責，充分發揮其權威性和穩定性。醫院對現有規章制度，特別是對醫療、護理、財務、物價的規章制度進行了全面的清理、補充和修善，確保各項工作，特別是醫療活動的每一個環節有法可依，規範有序。
針對去年管理年活動檢查中發現的問題，我院在覈心制度的執行方面進行了適當調整。嚴格要求對重要手術、疑難病例和死亡病例開展討論及交接班進行記錄，並按照自治區衛生廳《醫療文書書寫補充規定》的要求，對手術記錄、術前討論記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、知情同意書、病危通知等一系列文書進行了重新設計和完善。定期或不定期組織職能科室深入臨牀科室檢查，針對體現醫療質量和醫療安全最敏感的環節，如：首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規範與管理制度等核心制度加大了貫徹檢查力度，尤其是對執行病歷的實時監控採取了有力的管理辦法，並將檢查結果在院週會上進行反饋。
新的《處方管理辦法》和《醫師考覈管理辦法》下發後，有關職能科室迅速行動，重新修訂和完善了原有院內相關制度，組織職工學習。嚴格按照要求授予臨牀醫務人員開具處方的權力，未取得醫師資格證書和執業證書兩證的醫務人員嚴禁開具處方，試用期和進修實習醫師不得開具處方。加強處方規範化管理，要求在處方中使用藥品通用名，禁止使用商品名。嚴格執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》。有關職能科室抽調專門人員對門診處方每天進行分析，並將結果在院週會上通報，要求科室限期整改。
（二）貫徹落實醫師定期考覈管理辦法。組織全員醫務人員認真學習衛生部下發的《關於<醫師定期考覈管理辦法>的.通知》，使臨牀醫務人員瞭解有關考覈方式、管理方法、考覈程序、考覈內容及考覈結果對執業活動的影響，充分理解醫師考覈的目的和意義。
（三）組織人員對醫療服務秩序進行自查自糾，嚴格自律。無科室對外出租、承包或合作合資辦科室等項目；重新規範了科室名稱及各類標識、標牌；規範了執業醫師執業範圍等。
（四）在組織職工認真學習各項醫療衛生管理法律、法規及診療護理規範的同時，爲各科室及個人下達了自學計劃，使職工法律、法規學習率達到100%，確保了學習效果，醫護人員依法執業、規範行醫意識不斷增強。
四、加強內涵建設，確保醫療安全
活動中，突出了“醫療質量是醫院管理的永恆主題、是醫院管理的核心”的思想，使醫療管理工作自覺圍繞“質量、安全、服務、費用”四個關鍵詞，以服務滿意、技術滿意、環境滿意爲目標，在積極探索和實踐人性化服務的新模式，不斷創新提高醫療技術水平，營造舒適溫馨的就醫環境方面，做了大量實實在在的工作，受到患者及社會廣泛好評。
一是進一步完善了質量管理體系，重點強化了環節質量控制，促進診療工作過程環節質量管理的加強。 把醫院感染管理作爲評價自身綜合醫療質量的重要指標，按照各種監控計劃經常深入各科室檢查監督計劃的執行情況及執行過程中存在的問題和困難並協助解決。院部每月對醫療質量和醫療服務安全進行檢查，並將結果在院週會上進行通報、分析評價。護理部堅持每週四業務大查房，深入科室檢查指導，護士長每日上下午兩次巡視病房，將發現的問題及時上報，及時整改，護理安全得到保障，護理人員質控意識得到了強化。二是重新規範並建立健全醫院安全管理制度、醫療事故防範預案和防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。三是堅持抗菌藥物分級使用,逐步建立了藥品用量動態監測及預警制度。四是制定並執行醫院及醫務人員的違法違規公示制度，嚴格按照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等規定開展執業活動。本年度我院未出現一例醫務人員在執業活動中發生違法違規現象。五是在全院開展了“三基、三嚴”及相關知識的理論和實際操作訓練，提高危重患者的搶救能力和搶救成功率。六是對重要部門如：放射科、檢驗科、供應室、配電室、消防通道等進行了安全大檢查，規範了相關物品的存放，保證了消防通道的暢通，爲診療活動提供了安全的外部環境。
五、重視醫患溝通，創建平安醫院，醫院賴以生存與發展的基礎是患者，只有構建和諧的醫患關係才能使醫院贏得更多的病人，也纔有利於醫院的可持續發展。我院認真落實醫患溝通制度，教育和引導全院醫務人員牢固樹立“以病人爲中心”的服務理念，建立醫患之間誠實互信關係，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，努力提高醫療服務質量和服務水平，努力營造良好的醫療環境，切實維護患者的健康權益。加強收費管理 ，醫務人員中存在的不正之風直接影響病人對醫院的信任，因此我院狠抓了商業賄賂專項治理工作，杜絕亂檢查、亂開藥、亂收費等現象，保障了患者利益，減少了因收費引起的醫患糾紛。在開展“社會主義榮辱觀”主題教育活動和醫院文化建設的同時，按照衛生處的工作部署，我院深入開展了“平安醫院”創建活動，開展了創建“舒心病房”工作，爲病人提供“五心”服務：一是以滿腔的熱情爲病人服務，體現服務中的“熱心”；二是用仁愛之心去關心同情病人，滿足病人生理、心理方面的需求，體現服務中的“關心”；三是用精湛的技術服務於病人，體現服務中的“精心”；四是用寬容之心去理解病人，不厭其煩地做好每項工作，體現服務中的“耐心”；五是對病人一視同仁，體現服務中的“公心”，有效融洽了醫患關係。
六、實行院務公開，規範服務收費，着力緩解羣衆“看病難，看病貴”問題，我院堅持以病人爲中心、以質量爲標準、以規範爲準繩、以政策爲依據,把合理收費、合理用藥、合理檢查落到實處。爲滿足患者明明白白看病、清清楚楚消費的要求，一是實行院務公開，將醫生簡介、藥品及診療項目價格在醫院醒目位置予以公示，讓患者明明白白消費。設有收費管理和物價監督人員，嚴格執行國家和自治區收費標準，主動接受羣衆監督。嚴格執行財經紀律，建立了內部審計制度。對住院患者實行一日清單制，患者可隨時瞭解自己住院費用及用藥情況。定期發放病人滿意度調查表，設定有意見箱和投訴電話，廣泛徵求病人意見，全天侯接待處理患者投訴。二是堅持每週一次院長接待日，每月兩次院領導深入臨牀現場辦公，院總值班作爲院長代表負責突發事件或其他需要多方配合才能解決的問題的處理，提高辦事效率，方便患者。三是推出單病種管理辦法，把“單純性闌尾炎”等十項單病種實行限價，患者對於高出病種限價的醫療費用，有權不於支付。四是嚴禁藥品回扣、開單提成，杜絕開大處方、濫開檢查單及亂收費現象，並組織人員進行檢查，把檢查結果在院週會上進行通報。五是繼續實施“惠民舉措”，在門診設立濟困病牀，適度減免住院牀位費及大型設備部分檢查費等。諸多措施的實施在一定程度上緩解了患者“看病貴、看病難”問題，醫患關係進一步融洽，醫院社會形象得到了提升。
不斷拓寬醫患溝通渠道和內容，使患者或其家人對其病情、治療方案、費用等資訊增加了解，要求醫生護士對病人堅持做到“四多四少”，即：多一份微笑、少一點冷淡；多一些耐心，少一點急躁；多一些解釋，少一點抱怨；多一份關愛，少一點冷漠，讓病人感受到家的溫馨，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業、全程優質服務，從而增進了患者對醫務人員的理解和信任。
七、存在的問題和不足及努力方向
自查、整改是開展“醫院管理年”活動的關鍵環節，關係着活動的成敗。我們堅持查嚴、查實、查細的原則，按照《呼倫貝爾市2007年醫院管理年活動考覈細則》（以下簡稱《細則》）進行了反覆深入的自查工作，發現有些工作停留在一般號召上，停留在表象和形式上，缺乏行之有效的具體措施，而另一些工作措施雖然到位，但進展緩慢等。根據這些情況，我們制定了有針對性的整改措施，把任務進行了分類，定責任、定時間、定人員、定進度，並定期進行監督檢查，這一措施的實施有力推進了“醫院管理年”活動的深入開展。
對照《細則》的要求，針對自查中存在的問題，下一階段主要抓好以下幾個方面的工作：一是進一步加強對醫院管理年活動的認識，消除厭倦心理，進一步深化活動，促進醫院持續健康發展，醫院各級各類人員都要提高醫療服務質量意識，增強改進醫院管理的迫切感和使命感，增強自覺性、主動性、積極性和創造性，圓滿實現醫院管理年活動的目標任務。二是紮實工作，務求實效，針對自查中的問題，各科室要針對的問題制定出整改的方案和措施，建立醫療質量管理持續改進的長效機制，防範醫療糾紛，杜絕醫療事故。 三是與創建“平安醫院”活動緊密結合，將醫院管理年活動不斷引向深入，切實加強各級醫務人員的法律意識、職業道德、職業責任、職業紀律教育，加強基本理論、基本知識、基本技能的訓練，提高人員素質，切實達到“以病人爲中心，提高醫療服務質量”的目標，使羣衆切實感覺到開展醫院管理年活動的實效。
此次督查工作，既是對我院工作的一次檢閱，又是對我院工作的一個有力的促進，各位領導的意見與建議將進一步指導和激勵我院繼續發揚改革、創新的精神，緊抓開展醫院管理年活動的契機，以“建設一流的隊伍，拓展一流的設備，創造一流的質量，奉獻一流的服務，探索一流的管理”爲努力方向，加快向現代化醫院邁進的步伐。