爲加強食堂食品衛生管理，落實管理責任，預防食物中毒事故發生，保護師生身體健康和生命安全，依據《中華人民共和國食品衛生法》、《突發公共衛生事故應急條例》、《學校食堂與學生集體用餐衛生管理規定》、《學校食物中毒事故行政責任追究暫行規定》等精神，就食堂食品衛生安全管理簽訂責任狀。
1、與學校簽訂食堂經營協議人是本責任狀第一責任人，對食堂食品衛生安全面負責，切實做到“隱患自查、責任自負、確保安全”。
2、食堂必須辦理“衛生許可證”，並按規定做好證件的年檢手續。
3、食堂員工必須辦理個人“健康證”，持證上崗。
4、建立健全各種食品衛生安全管理制度和工作責任制，管理制度落實到人， 配備食品衛生管理人員，完善逐級檢查和責任追究制度。
5、食品原材料採購必須符合國家有關衛生標準規定，採購食品要求供應商提供資質、誠信和食物質量標準證明書等，並建立供應商供貨相關書面證明資料的檔案。建立採購，驗收、存儲、使用臺賬。
6、禁止採購使用未經檢疫的肉品及病﹝死﹞肉禽類和來自疫區家禽等，以及腐爛變質的蔬菜和過保質期的作料、香料等作料。不採購來路不明的食品，無標籤食品和有毒，腐朽，黴變，異味，生蟲，污穢不潔及過期的食品。
7、嚴格食堂餐具使用前的.消毒，餐具每次用完要洗淨、煮沸消毒等。並將餐具消毒操作程序公示，告知就餐者放心使用。
8、庫房應通風良好，儲藏的食品要隔牆離地，分類存放，不與非食品混放，防潮、防蟲鼠、防污染。做到定期清掃、消毒。盛放大米、醬油、食油、糖等主，副食品調味料要做到容器加蓋，勿見本色，缸內無油污，無蟲鼠，標誌明顯。庫房內無私人物品，無有毒有害物品及雜物。
9、存放在凍櫃內的食品必須注意儲存期，冰櫃定期除霜、除臭，無血水，無冰渣。已煮熟的食品一般不能超過3天，急凍的食品不能超過一個月(冰櫃溫度—5°C以下),生熟分開，易腐食品要冷藏,解凍的食品，嚴禁重複急凍。
10、操作間生熟食分開擺放，生熟食菜板、菜刀，分開使用。無鼠害，無蒼蠅、無蟑螂、無腐爛變質食品。餐具、物品擺放整齊，乾淨衛生。地面無油污、垃圾、竈臺清潔衛生。
11、加工生、熟食品的工具、用具、容器應消毒和分開存放，待用加工的食品要加罩上架。熟制食品要燒熟煮透，食物超過二小夥時後應重新加熱方可食用。
12、在食堂餐廳內杜絕有蒼蠅等傳播細菌的害蟲出現。地面無紙屑、果皮等垃圾。桌面、椅子、傳遞食品的視窗應無油漬、灰塵等現象。門窗玻璃及時擦乾淨，無灰塵等現象。食堂外3米以內的清潔區保持乾淨整潔。
13、售出的飯菜要在24小時內存留飯樣。
14、工作人員不留鬍子，不留長指甲，不塗指甲油，不戴戒指，穿工作衣，戴工作帽。工作人員要講究個人衛生，不帶手飾，衣帽整潔，賣飯時按食品衛生要求操作。
15、配合學校管理部門的監管，接受上級衛生防疫部門的依法監督檢查。
16、本責任狀有效期至食堂經營協議終止。
後勤主任(簽字)： 責任人(簽字)：