尊敬的家長：
爲了孩子的成長，爲了全面提高孩子的學習成績，徵得學校的同意，我們試行高年級（五、六年級）打晚自習制度，同時應廣大家長的`要求，一併對學生進行週末知識的學習。然而，關注孩子的安全，關注孩子的健康成長，是我們和家長的共同心願。爲了進一步做好我班學生在晚自習及週末學習時的安全工作，貫徹“安全第一，預防爲主”的方針，做到家校合作，分工明確，以達到預防事故，保護少年兒童身心健康的目的。根據家長與班主任的共同協商，結合本校實際，特制定如下協議，供班主任與家長共同遵守：
1、學校和學生家長都要採取正確的方式方法幫助學生樹立起高度的安全防範意識，養成良好的安全行爲習慣。
2、孩子有病有事不能上學，家長要主動向班主任請假，不得無故缺席。家長要監管孩子按規定的時間上學，不能過早到學校。放學後，不允許學生私自到同學或他人家中逗留、玩耍。
3、學校必須讓家長明確學生放學時間，且必須按時放學。
4、晚自習作息時間：19：00------20:30
5、週末學習作息時間：
星期 上午 下午
星期六 8：00---11:00 下午2：00----4:00
星期日 8：00---11:00 下午2：00----4:00
6、晚自習作息時間和週末學習作息時間內學生在校的安全責任由班主任及任課教師負責。作息時間之外學生的安全責任由家長或監護人負責。
7、此期間，家長要隨時與班主任或任課教師保持聯繫和溝通。
此協議一式二份，學生、家長簽名,學校蓋章，由學校、家長各儲存一份。
班主任簽名:
____ 班學生簽名:
家長或監護人簽名:
聯繫電話：
年級 班
20xx年9月15日