[摘要] 目的探討無可吻合靜脈的指端斷指再植成活的靜脈迴流重建問題。方法該院自2013年1月-2014年5月間對100例118指指端甲根以遠離斷且兀可吻合靜脈的指體行僅吻合指動脈再植術，均行髓腔擴大，視血運情況部分行甲牀或指端小切口放血治療。結果再植指118指，其中未放血成活30指，經指端放血成活72指，經放血仍然壞死指16指，成活率86.44%。結論靜脈迴流障礙爲指端斷指再植常見狀況，在注意術中注意事項並做好術後處理的前提下無可吻合靜脈指端斷指仍可再植且效果較好。
[關鍵詞] 指端離斷;斷指再植;靜脈迴流;無可吻合靜脈
手指末節甲根遠離斷是手外科最常見的一種損傷，造成損傷的原因主要有重物砸壓、利器割傷或機器絞傷。手指末端具有豐富神經血管、毛細血管，爲人體觸覺靈敏度最高的器官之一，意外所傷爲患者帶來巨大傷痛。而指端斷指再植成功關鍵在於保持血管通暢，由於離斷指體短，往往找不到可以吻合的靜脈血管，從而使再植指體無法建立有效靜脈迴流或者受到一定的`迴流障礙，成活率低。但也正是由於離斷指體短，如果能夠成活則能夠使患指外形及功能得到最好的恢復。如何才能使靜脈迴流快速有效的恢復爲無可吻合靜脈的指端斷指再植治療的最重要問題。爲證明吻合指動脈再植術能解決無可吻合靜脈的指端斷指再植靜脈迴流問題，該研究隨機選取白2013年1月-2014年5月間在該院接受治療的100例118指指端離斷均無可吻合靜脈患者行再植術，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
該組100例病人，均在甲根以遠離斷。有18例爲2指離斷，男性48例58指，女性52例60指，年齡17～52歲，平均(30.17±5.31)歲;平素身體健康;拇指20指，食指28指，中指34指，環指22指，小指14指;切割傷32例，重物或機械擠壓38例，機器皮帶絞傷16例，重物壓砸傷10例，利器不小心切割14例，電鋸所傷8例;14指離斷部分大部分爲指腹軟組織僅留極少部分骨質。末節斷指一般分爲：I型：離斷部位從遠節指尖關節橫紋到甲根部位;Ⅱ型：離斷部位白指間關節至指腹螺紋中心;Ⅲ型：指至腹螺紋中心以遠。其中Ⅱ型52例，Ⅲ型48例。
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法手術均在臂叢神經阻滯麻醉下進行。使用氣壓止血帶在上臂中上部進行止血。因離斷的組織少，血管細小，清創在顯微鏡下進行，將沒有生機的相關組織全部清除，適當咬除斷端骨質磨平避免血管吻合時有大的張力。切割傷的患者僅行沖洗消毒即可。同時對找到的指動脈及指神經標記，注意在遊離近側動脈時保護側支不被破壞。兩側骨斷端髓腔均進行擴大，因遠端骨質相對較少，主要擴大近側斷端。可以直徑2.0 mm鑽頭進行近端擴大，遠端可用直徑1.5 mm鑽頭擴大，不能用克氏針擴大，因爲克氏針擴大爲擠壓式擴大會損傷髓腔內血管。注意保留貼近皮質部分鬆質骨完整。首先行骨折內同定，注意使骨折端儘可能解剖復位保證骨髓腔相通。顯微鏡下首先行動脈吻合，再吻合雙側神經，縫合傷口4～6針，針距不易太密。手術結束觀察末梢血運10 min，依末梢血運情況決定是否拔除指甲或行小切口放血。
1.2.2 術後處理術後必要者經石膏託同手術部位，運用燈照保暖，適當擡起患指，防止血液迴流，禁止患者吸菸等。皮下應用低分子肝素鈣5d及常規抗凝抗痙攣藥物預防血管痙攣。需要放血的手指行甲牀放血或指端小切口放血，每小時放血1次，放至出現鮮紅色血爲止，切口肝素鹽水溼敷。放血時間一般在3～5 d，以患指末梢血運情況爲據。對於出現靜脈微創的患指，給予拔甲刮牀放血方法，溼敷稀釋後的肝素液，持續治療時間5～6 d，術後2周視傷口情況拆線
二、結果
118指成活102指，成活率86.44%，放血後仍壞死16指。102例成活患者中未行放血治療順利成活30指，術後患指末梢迴流差經放血治療後成活72指，術後經放血治療仍然壞死16指。術後經半年回訪存活指功能好，外形滿意，手指指腹瘢痕消失，指腹飽滿，指甲生長較好，骨折完全癒合，功能與形狀與健側指相似，18例指甲外形有部分畸形。
三、討論
以往缺乏臨牀研究認爲末節指體小，再植難度大，離斷對手整體功能影響較小，患者放棄再植。但隨醫療技術發展與人們生活水平的提高，越來越多患者對指端外觀與功能要求提高，對末端指體離斷再植要求愈發強烈。該研究證實無可吻合靜脈的指端斷指再植具有可行性。靜脈迴流問題的解決方式較多，主要包括小切口放血、甲牀滲血等，但大多患者手術後可見局部瘢痕、指甲畸形等問題。國內學者採取吻合一側指動脈，另側遠端指動脈和近端掌側靜脈吻合方法，即動脈靜脈化，指尖再植82例共82指，成活率爲95%。另外有學者透過動脈分支迴流方法，對38例48指進行治療，最終存活45指，成活率達940。該次研究118指共102指成活，成活率爲86.44%，與上述結果基本吻合。
手指末節尤其是甲根以遠完全離斷，因其解剖的特殊性不易找到可吻合的靜脈血管，手指的成活一直存在很大不確定性，成活率低，就斷指是如何建立迴流的問題存在着兩種說法。該研究就臨牀中見到的結果加以分析。①髓腔迴流說：骨髓腔透過指骨小血管與骨周圍血管相交通，當再植指無靜脈迴路時，骨髓腔就形成爲再植指節血液迴流通道。從而使動脈血經指動脈灌注再植指節組織，在毛細血管進行物質交換，因無靜脈迴流，使交換後的靜脈血經指骨毛細血管或微小靜脈迴流至遠側骨段髓腔，再經近側段骨髓腔靜脈進入骨毛細血管或微小靜脈出骨，最後注入皮下靜脈。行骨髓腔擴大在爲再植指節提供血液迴流通道的同時也增加髓腔內動、靜脈血管斷口數量，提高了髓腔內血流量，更利於血液的迴流。②空吸說：血管不是一個剛性的管道，血管壁具有可擴張性及彈性，血液雖然不是普通的液體，但血流動力學也具有一般流體動力學的基本規律。其認爲這種斷指再植其成活的主要機制是動脈吻合口近端的側支迴流。賴會君認爲在心臟收縮的時候側支血液流速大，壓強小，而遠斷端因無靜脈迴流形成一個相對封閉的空間，組織內壓力大，就能產生空吸效應帶走遠端部分血液使得遠斷端血管內壓力減小，在心臟舒張期就能對遠端再植組織再進行灌注，從而形成循環。雖然參與循環的血量少，但離斷的組織少，需血量少，更耐缺氧，也能使甲根以遠離斷的組織成活。該研究病例中有7指是主要指腹連同少部分骨質離斷，有5指均在未放血的情況下順利成活，2指壞死也印證這種迴流的存在。但同時對小血管吻合技術要求更高，如果吻合質量不高，在血管癒合過程中會出現內皮下層細胞明顯增生，引起管腔狹窄或繼發性吻合口閉塞。
末節斷指再植成功除保證小血管吻合外，術後管理也起重要作用。靜脈迴流障礙始終影響再植的成功。末節指體靜脈口徑小，術後易引起血管危象，痙攣可能引起血管栓塞或指體壞死。因此術後積極處理傷口時十分必要的，同時應保證臥牀避免走動時不小心碰觸傷口。在危象發生時透過適當鬆解包紮、局部溫水外敷促進傷口附近血液流動，幫助危象緩解。仍無好轉時採取拔甲刮牀法可顯著緩解靜脈迴流障礙。術後結果中能不行放血治療成活率只佔到25.49%，說明大多數斷指需要進行放血治療，也可能因適應症擴大，降低末端斷指再植成活率。基於離斷的組織少，需血量少，透過甲牀或指端小切口放血早期形成一個假性靜脈迴流，爲側支靜脈迴流建立贏取時間，從而使患指成活。在放血過程中注意在兀菌環境下操作，避免放血時吻合口感染造成嚴重後果。定時換藥，更換浸血的敷料，及時清理傷口周圍血液凝同的血癡，避免壓迫血管。
綜上，無可吻合靜脈的指端斷指再植後神經組織再生迅速，傷口恢復後大部分患者指腹飽滿、瘢痕消失、外形美觀，手指功能恢復正常，但靜脈迴流的建立是一個綜合因素，仍無一個確定機制使再植指確保成活，仍需要我們進一步探討和發現。