脣裂鼻畸形修復手術用於單側脣裂的修復治療。 脣和鼻在胚胎期，由同一基礎發育而成，故脣裂畸形，尤其是嚴重的完全裂，多同時有鼻的畸形，如患側鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、鼻小柱斜向患側及前頜發育不良等。脣裂修復時是否應同時作鼻的矯正術，目前尚有爭議。鼻小柱的偏斜多主張透過脣裂手術鼻底設計的皮瓣來矯正。鼻翼的矯正可因鼻翼軟骨周圍剝離，使血運發生障礙或軟骨膜受損而影響其發育生長。所以手術要慎重，應儘量減少創傷。有人則主張小兒宜在13歲以後，再行鼻翼修正術。
摘要：目的：探討單側脣裂鼻畸形的解剖學特徵及治療方法。方法：採用經鼻小柱“V”形切口，解剖出畸形的鼻大翼軟骨，根據患者鼻畸形的解剖學缺陷，採取軟骨頭側切除、軟骨縫合加強固定、外側腳鬆解、基底組織充填等措施矯正患側鼻畸形。結果：2005年1月-2014年12月，共收集單側脣裂鼻畸形患者38例。年齡15～48歲，其中男20例，女18例。經開放性綜合鼻整形術修復後，效果良好，患者滿意。術後隨訪3～6個月，除2例患者外側腳矯正不到位，鼻孔不對稱。1例鼻小柱偏斜，1例患側鼻基底偏低外，其餘均滿意。結論：脣裂鼻支撐結構的解剖復位是獲得穩定術後效果的關鍵。
關鍵詞：繼發鼻畸形;脣裂;解剖;整復;單側
一、資料和方法
1.1 臨牀資料
本組病例38例，男性20例，女性18例，年齡 15～48歲，平均21.4歲，左側23例，右側15例。所有患者均經過1期或2期脣裂手術，未曾行脣裂鼻畸形矯正手術。所有患者根據鼻畸形嚴重程度分爲輕中重度三度[1]。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式：含1∶20萬腎上腺素的2%利多卡因行雙側眶下神經阻滯麻醉，同時行鼻頭及鼻基底0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。
1.2.2 切口選擇：所有患者均採用經鼻小柱“V”形+雙側鼻前庭飛鳥形切口。根據患者鼻外側腳移位情況附加患側鼻基底“V”形或菱形切口。
1.2.3 手術方法
鼻翼軟骨的解剖分離：在鼻小柱中央“V”形切開面板後，鼻小柱兩側面板粘膜交界處切開，順鼻翼軟骨剝離面板軟組織，健側暴露鼻翼軟骨穹窿部，患側將鼻翼軟骨完全遊離，同時將軟骨與鼻粘膜面分離，並離斷鼻翼軟骨與鼻背軟骨及梨狀孔的附着。注意分離梨狀孔附着時的止血。
鼻翼外側腳的鬆解復位：鼻基底切口切開，經鼻翼溝分離口輪匝肌在上頜骨梨狀孔緣附着，並將鼻翼軟骨外側腳部軟組織與上頜骨異常附着完全鬆懈離斷，消除患側鼻翼向外移位的組織張力。
軟骨塑性與固定：患側鼻翼軟骨多數薄而寬大，外側腳中段塌陷。保留7mm寬外側腳，切除頭側多餘軟骨，並將其與內側腳重疊縫合以加強內側腳。將患側鼻翼軟骨與健側鼻翼軟骨穹窿部經軟骨間縫合固定，同時將患側鼻翼軟骨頭側用5-0絲線懸掛固定於鼻背軟骨上。部分患者軟骨組織不足可取耳軟骨或人工植入材料加強外側腳。5-0絲線貫穿鼻翼面板軟骨粘膜“U”形縫合固定鼻粘膜。
鼻基底充填與重建：對於鼻小柱偏斜，患側鼻內外側腳間距較大的患者多伴有鼻基底組織不足。基底組織切開後取真皮組織瓣摺疊縫合固定於鼻基底外側腳區，提高外側腳支撐力。如缺損嚴重可透過上脣粘膜切口植入充填材料並妥善固定。3-0絲線“U”形縫合外側腳纖維組織與內側腳鼻棘部骨膜，皮下肌肉軟組織與內側腳對應組織4-0可吸收線褥式縫合，重建患側鼻檻及鼻纖維肌肉環。注意兩側鼻孔寬度與形狀的對稱。
6-0可吸收線間斷縫合切口。紅黴素軟膏外敷切口。鼻孔內放入鼻撐，鼻背膠帶固定。術後常規清洗切口。術後7d拆線。
二、結果
38例患者，術後切口癒合良好，無感染等併發症發生。隨訪3～6個月，34例鼻畸形矯正效果良好，鼻尖居中，兩側鼻孔對稱，鼻小柱高度適當，瘢痕不明顯，效果滿意。另有2例患者外側腳矯正不到位，鼻翼仍有輕度塌陷，鼻孔不對稱;1例鼻小柱偏斜，1例患側鼻基底偏低。典型病例見圖1。
三、討論
3.1 脣裂鼻畸形的解剖學特點
影響脣裂患者術後鼻畸形因素很多，包括年齡、原有脣裂畸形的嚴重程度、脣裂術式的選擇、一期鼻整形術、牙槽突裂的存在以及上頜骨的發育程度等。其中軟骨畸形，鼻肌纖維環損壞，上鄂組織缺損及上頜骨的發育不良是影響脣裂術後鼻畸形嚴重程度的最重要解剖因素[1]。
3.1.1 軟骨的畸形與移位：大量的研究發現外鼻軟骨支架的異常改變與鼻畸形有密切關係的關係[2-3]。脣裂患側鼻翼軟骨相對於正常軟骨在厚薄與形態上有明顯差異，表現爲內側腳短小，穹窿部軟骨窄薄，外側腳寬大塌陷並向頭側傾斜。這是患側鼻翼整體下外側歪斜下榻的病理基礎[4-5]。因此，在手術中將患側鼻翼軟骨完全遊離並針對性的加強與固定是形成完好的鼻尖形態的關鍵。
3.1.2 鼻孔纖維環的畸形：鼻翼軟骨環是由部分鼻中隔、鼻翼軟骨內側腳、鼻翼軟骨內外腳間、小翼軟骨及鼻孔基底的纖維組織共同圍成的環狀結構[6-7]。由於脣裂的存在，此環在鼻孔基底的結構中斷，兩側組織的張力使鼻翼的內外腳向兩側張開，造成鼻小柱的健側移位和外腳的外下方傾斜[8]。
3.1.3 鼻基底組織缺損與移位：脣齶裂術後鼻翼基底塌陷畸形對脣齶裂術後鼻畸形矯正效果有重要的影響，只有重建了對稱的雙側鼻翼基底，在此基礎上進行外鼻的矯正，才能獲得穩定的效果[9]。造成鼻基底塌陷的解剖因素有牙槽基組織的缺損和上頜骨的發育不良，畸形的嚴重程度與原有脣裂嚴重程度呈正相關[10-11]。根據鼻尖的`三腳架平衡理論，充分及時地矯正鼻基底塌陷，擡高向外下方傾斜的患側鼻外側腳，有助於恢復患側鼻內外側腳的力量平衡，獲得的穩定的矯正效果[12]。另外，早期脣裂患者口輪匝肌的解剖復位效果對後期鼻畸形發展也有一定的影響。
3.2 手術要點
3.2.1 畸形結構的解剖與鬆解：異常的解剖附着限制了軟骨的移動與塑形，充分地鬆懈有助於軟骨的復位與重新定位固定。研究顯示鼻翼軟骨同時存在多個方向的組織錯位與異常附着，包括鼻翼軟骨與鼻背軟骨、鼻背軟組織、小翼軟骨及梨狀孔纖維的組織錯位與附着，鼻翼外側腳纖維環與上脣口輪匝肌附着，鼻翼外側腳與上頜骨的附着[4]。術中需將這些附着完全鬆解才能消除鼻翼軟骨外側腳向外牽拉的力量，便於鼻翼軟骨的重新塑形與固定。解剖時應在軟骨上表面進行，完全離斷外側腳與鼻背軟骨及小翼軟骨的附着。梨狀孔周圍的鬆解在上頜骨面進行，需充分遊離鬆解，去除鼻翼軟組織向外的牽引力量，使患側鼻翼軟組織向鼻中線歸位。鼻翼外側腳與口輪匝肌的附着解剖可與脣裂輪匝肌的重新對合同步進行。如伴有鼻中隔的錯位，需將鼻中隔復位後，鼻翼軟骨內側腳與鼻棘分離並上移並與健側軟骨內側腳縫合固定。