護理檔案?
在衛生行業中，醫療糾紛、差錯事故的處理有相應的法律、法規爲依據，目前，護士書寫的護理檔案是病人病例中重要的組成部分，它包括體溫單、醫囑單、特護記錄單、交班報告本、醫囑本等，其前三種入病歷，後兩種另外儲存，完整的.病歷資料是具有法律效力的醫療檔案，一旦發生醫療糾紛或差錯事故，都應以原始的病歷記錄作爲重要的判斷信用證據。?
（1） 體溫單：在40-42℃之間的區域書寫相應時間，如入院、手術、轉科、分娩、出院等，護士書寫應準確及時，切記醫生讓病人先離院，後辦出院手續。?
例1：某醫院父親接兒子出院，當時欠部分現金未結賬，醫生同意領走病人，第2天補辦手續，不料回家途中，病人遇車禍死亡，病人家屬起訴醫院，稱住院其間發生死亡，因手續未辦，體溫單無出院顯示，體溫也繼續記錄，後醫院敗訴。?
各班次體溫記錄應及時、準確。在物理降溫後，必須重新測量並記錄，因體溫曲線可反映病人治療的情況，一旦因體溫異常未及時記錄，延誤了病情，護士應承擔一定責任。?
護士要認真詢問病人24小時大小便次數，並及時準確記錄 。有的護士責任心不強，不問病人，自己隨意填寫次數，而病人已便祕數日，未引起重視，若是心血管病人用力排便易誘發心腦血管意外，護士應承擔一定責任。?
（2） 醫囑單：醫囑執行後，應記錄在臨時醫囑欄內，並註明執行日期、時間、籤全名。有的護士在執行醫囑後，未及時記錄。?
例2：北京某19歲高中生上課時暈倒，送醫院診斷低血鉀症，給予對症處理，但病人最終發生猝死身亡，當時家屬提出未提出異議。8年後從電視媒體看到有關醫療事故官司，遂起訴醫院，要求查病歷，經查其中補鉀的二組液體護士執行後未簽字，家屬認定沒有補時鉀是造成患者死亡的主要原因，醫院敗訴，護士承擔了主要責任。
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醫生口頭遺囑儘量不要執行，在搶救病人的緊急情況下，對醫生的口頭遺囑，執行前護士向醫生複述一遍，經雙方確認無誤後再執行，並及時補記在口頭遺囑執行本上，待搶救完畢，請醫生立即補寫醫囑。?
一般情況下，護理人員應一絲不苟地執行醫囑，擅自篡改或無故不執行醫囑都屬於違規行爲，但如發現醫囑有明顯的錯誤，護士有權拒絕執行，經請示仍要執行，應讓醫生在醫囑上籤時間、全名，若明知該醫囑可能給病人造成傷害，釀成嚴重後果仍照就執行，護理人員將與醫生共同承擔所引起的法律責任。? 護士不要擅自護大自己的職權。病人病情變化，要隨時向醫生報告，不能自作主張，給病人打針、發藥，一定要按醫囑執行。?
在我院存在此類問題，醫生休息後，病人發熱，執士給予物理降溫，體溫仍未降，想到值班醫生睡覺而沒有叫醒醫生，護士自作主張肌注柴胡、安痛定注射液，這就存在很大事故隱患，若病人出現了意外死亡，後果將由護士本人承擔。?
（3） 特護記錄單及液體出入記錄單：1、要及時準確；記錄每班出入量，護士應避免出入量相差懸殊給醫生提供了錯誤資訊，造成錯誤的處理結果。2、準確測量病人的血壓，尤其是重危病人需按規定的時間支測量並準確記錄，不要隨便記錄血壓數值或隨意減少測量次數，病人血壓發生變化，沒有及時發現，造成後果，也應承擔一定責任。3、特護；記錄及交班報告必須根據病情描述觀察到的情況，如腦外傷要觀察瞳孔，出血病人要觀察顏色、量，發熱病人要觀察體溫變化等，不能僅描述藥治療，搶救過程。?
護理行爲?
知情同意權：醫生、護士在臨牀工人中不能擅自護大自己的職權。進行特殊治療、護理時，一定要徵得患者的同意並簽字方可執行。?
侵權行爲與犯罪：護士在獲得高度信任的基礎上，被同意檢閱其信件，但對書信往來和個人隱私，護理人員應持慎重態度，爲爲保密，如隨意談論、造成擴散，則應視爲侵犯病人的隱私權。?
疏忽大意與瀆職罪：如護士國疏忽大意而錯爲1例未做青黴素皮試的病人注射了青黴素，若該病人幸好對青黴素不過敏，那麼該護士只是犯了失職過錯，構成一般護理差錯，假若病人恰恰對青黴素過敏，引起過敏性休克致死，則需追究該護士的法律責任，可能被判瀆職罪。護理照顧上的過失：避免墜牀、燙傷。該交代清楚的必須交待，屬於自己職責範圍的工作必須自己完成，陪護不能代替護士拔針、換藥，口腔護理、鼻飼等，我院護理人員缺乏，但絕不允許陪護參與護理操作。?
某醫院透析室工作人員爲了減輕感染性病人的經濟負擔，違背操作規範要求，爲其進行透析器複用處理，結果造成丙肝患者羣發感染，造成醫療糾紛，醫院敗訴。?
護生法律身份：我院實習生較多，護生是學生，她只能在帶教老師的嚴密監督和指導下，爲病人實施護理，如果在帶教老師指導下，學生因操作不當給病人造成損害，那麼她可以不承擔法律責任，但如果未經帶教老師批准，擅自獨立操作造成了病人的損害，那麼她同樣也要承擔法律責任，所以護生在進入臨牀實習前，就明確自己法定的職責範圍。?
總之，在臨牀護理工作中，既要以病人爲中心，更好的服務於患 者，還要加強自我保護意識，杜絕差錯事故的發生。在新的醫療改革體制下生存和發展。