硬膜下血腫 慢性 引流術 併發症
慢性硬膜下血腫在神經外科比較常見，對收治的慢性硬膜下血腫148例，探討診療慢性硬膜下血腫的經驗教訓，現作回顧性分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共148例患者，男142例，女6例，年齡37-76歲，其中＞50歲118例，佔79.7%。有明確外傷史124例，佔83.8%。病程3周-2個月。拔管時間2-6d。
1.2 臨牀表現
頭痛者136例，噁心嘔吐92例，有精神症狀者54例，錐體束徵陽性者42例，一側肢體無力108例，偏癱78例，術前神志清楚118例，嗜睡18例，昏迷12例。發病時間2d-2個月。
1.3 影像學檢查
全組均經頭顱CT掃描確診。其中CT呈均一低密度66例，低密度中有高密度的混雜密度者54例，等密度者28例。在CT片上均表現爲新月形密度異常影，同側腦室受壓，腦池消失，中線向對側輕度偏移，顱內血腫量在70-130mL。148例中、雙側血腫34例，左側66例，右側48例。血腫呈多房性2例。腦中線結構移位＜1.0cm 18例，1.0-2.0cm 106例，＞2.0cm 26例。出血部位:左側額顳部者44例，右側額顳部者36例，左側額頂枕部者56例，右側額頂枕部者46例。
1.4 手術方法
148例患者均採用鑽孔引流術，其中58例額顳部慢性硬膜下血腫於血腫最厚處鑽孔、沖洗引流，另外90例均在頂結節附近鑽孔引流。術中有38例採用側臥位，其餘均爲仰臥位，頭偏向健側。所有患者均採用局麻或基礎麻醉，根據頭顱CT定位於血腫最厚處作一頭皮直切口長3.0-4.0cm，乳突牽開器牽開頭皮，顱骨鑽孔一個，十字切開，可見醬油色液體流出，部分可見絮狀物流出，將前端有兩個側孔的8號尿管置入血腫腔內，用生理鹽水反覆沖洗至沖洗液變清，於切口處將引流管固定於頭皮上，將骨孔儘量處於最高點，並由骨孔及引流管向血腫腔內注滿生理鹽水，將氣體排出。術後每日輸入生理鹽水2000-2500mL，並囑患者大量飲水促進腦膨起。2-6d內引流管無液體流出後複查頭部CT，大部分血腫基本排盡，腦受壓解除，給予拔除引流管，少數調整引流管位置後繼續引流，但引流管留置時間未超過7天。
2 結果
148例患者無死亡，神經系統症狀基本解除，頭部CT複查血腫消失，腦室受壓解除，中線結構居中，部分有少量積液。出現併發症46例，其中顱內積氣16例，硬膜下積液26例，腦挫裂傷2例，腦脊液漏2例，血腫復發4例，其中2例再次手術後繼發硬膜外血腫，給予行幕上開顱血腫清除術。
3 討論
3.1 發病特點
慢性硬膜下血腫是臨牀上的常見病之一，目前對於血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。有報道，50%-84%的患者有明確的頭部外傷史[1]，本報道有明確外傷史124例，佔83.8%與文獻基本相符。
老年患者由於腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大，更易發生慢性硬膜下血腫，頭部受外力作用後，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血[2]，血液集聚於硬膜下腔，引起局部的炎性反應，形成包膜，同時由於局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續新生不成熟的毛細血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大。
3.2 治療
慢性硬膜下血腫一旦發生，不易自愈，通常需採用手術治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和佔位效應。目前，對慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現顱內壓增高症狀，即因施行手術治療，療效堪稱滿意，如無其他併發症，預後多較良好[2]。
4 體會
鑽孔引流沖洗術是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創傷小、操作簡單、治癒率高等優點[3]，但術後仍有較多的併發症發生，如不及時正確的.處理，可導致嚴重後果。本組出現的併發症有：