關鍵詞：精神科；病案管理
我院是精神科專科醫院, 因精神病人的特殊性, 既往求醫的病人少, 沒有人要求複印病案; 而近年由於國家對精神衛生的重視, 對弱勢羣體的關注, 越來越多的精神病人被送入醫院。精神病是特殊病種, 基本上所有的精神病人都能成爲低保對象被救助, 很多精神病人需要進行勞動能力等級鑑定, 辦理病退, 極少數需要進行司法鑑定。近兩年來醫院複印病案的人越來越多, 病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現在住院病人基本資訊的採集。
病案, 首要的是有一個識別標誌, 即病案號, 是識別病人的唯一標識, 收集病人身份證明材料及分派病案號是對每位住院或就診病人做的第一份工作, 也是以後獲得恰當的.病人身份證明材料的唯一途徑, 是平凡、精細、重要的環節管理。
1 存在問題
1.1 病案號不連續, 漏號現象嚴重
由於精神病人的特殊性, 常需反覆住院, 甚至一年數次。病人難以管理, 家屬送患者來院時, 一般都是急送入病室, 無法做到按常規掛號, 看門診。住院登記處人員根本來不及問, 直接將已有住院病案號的住院病案首頁遞給家屬, 家屬帶入病室, 醫師經詢問, 發現患者已住院多次, 遂將住院病案首頁收入辦公桌, 再用無病案號的首頁填上既往病案號, 新病案號就被棄之不用了; 或者直接將新病案號劃掉, 填上既往病案號, 導致漏號現象非常嚴重, 給人一種管理不嚴謹的印象。
1.2 同一病人有多個病案號
精神病人根本不能保管既往病歷, 家屬亦很難保管, 即使保管了也很難帶來, 以至再次或多次入院時基本不能提供以往門診病歷。有時送病人來院的家屬發生變化, 根本不知道患者住院多少次, 或者曾經有沒有住過, 使住院醫師無所適從。很多年輕患者的家屬由於患者婚嫁則有時故意隱瞞病史, 不承認曾經患過病住過院。加上個別不負責任的醫師認爲精神病人反正就這麼回事, 懶得去病案室借閱以往病案, 就用患者剛辦好住院手續的新病案號。以上是導致同一病人有多個病案號的主要原因。
1.3 姓名不一致
同一患者姓名不同, 經常出現病案室要求患者來找主管醫師證明, 或者找派出所開具證明。
2 姓名、年齡不一致的原因
2.1 在錄入過程中, 經常是因爲同音( 諧音) , 而出現姓名誤差, 有的甚至相差很遠。部分家屬文化水平低, 方言重, 不能講清楚, 也不能寫下來, 導致醫師無可奈何, 造成錄入錯誤。
2.2 有個別家屬弄虛作假, 假報他人的姓名等, 騙取醫療保險機構的賠付。
2.3 個別病人由於病態思維, 不斷變換着姓名。
2.4 個別醫師態度不嚴謹, 只重視醫療資訊, 不重視社會學資訊, 認爲不影響治療, 不認真採集, 不覈實, 甚至在患者或家屬提出要求時, 醫師仍無所謂, 不更改不修正。有的醫師則書寫過於潦草, 字跡難以辨認。弄清楚患者姓名, 需要檢視三測單、護理記錄、住院證等多個項目。
2.5 年齡不一致
患者方面, 農村患者家屬講的多是虛歲,有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫師方面, 部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關係, 根本就沒有詢問, 在患者出院時隨意編一個出生年月日填在病案首頁上。導致同一患者有多個不同的出生年月日, 年齡誤差甚大等現象。 3 病案首頁中出現空缺的項目
3.1 身份證號基本空缺
這是病案管理中的難點問題, 也是解決上述問題的關鍵。雖然這是一項很有意義的內容, 可以避免有的病人爲報銷費用或逃脫責任而填寫他人名字、單位、地址, 防止因此可能帶來的醫療糾紛; 雖然保險機構明確規定患者要帶身份證, 醫院和醫師必須覈對才能辦理入院手續, 但在我院根本無法做到。由於精神病人的特殊性, 來院的患者基本不帶身份證, 也不能提供身份證號。
3.2 職業、籍貫、婚姻
同一病人不同的病案有不同的職業、籍貫、婚姻, 甚至同一份病案中醫護記錄不一致。曾經有一份在架病案很典型, 醫師的記錄是：年齡36 歲, 職業農民, 籍貫邵陽, 護士的記錄是：年齡35 歲, 職業工人, 籍貫雙峯,醫護的解釋是各自詢問的家屬不同。