1
把輸血指徵關 減少輸血不良反應
——美國麻醉醫師協會2006新版輸血指南評介
鄧碩曾 葉菱 劉進
4川大學華西醫院麻醉科
2006年美國麻醉醫師協會(ASA)公佈了"圍術期輸血和輔助治
療指南" [1],以下簡稱指南.指南是10年來第1次修訂,它不僅再次
確認1995年版指南的輸血指徵[2],而且取得了更多的證據支援和廣泛
的共識.
1,指南的代表性和科學性
爲什麼ASA如此關注圍術期的輸血和治療,因爲手術輸血有2/3
要經麻醉醫師之手,有了指南纔能有效規範麻醉醫師的臨牀工作,作
好圍術期的血液保護.爲什麼指南的修訂必須有外科醫師的參與,因
爲有2/3的輸血是他們下達的指令,沒有他們的輸血指徵共識,就不能
有效降低同種輸血量和輸血的病人數.因此,修訂指南的10人工作小
組除麻醉醫師之外,還有1名外科醫師,1名產科醫師,1名輸血有
關的病理學家和兩名方法學家參與,使指南更具有代表性,客觀性和
權威性.
近10年來輸血學的發展,尤其是循證輸血(evidence-based
transfusion medicine)和輸血指徵的研究,使指南的更新有了嚴格的方
法學程序,如指南將證據的強度分爲支援(support),提示(suggest)
和可疑(equivocal)3個層次.爲使指南更貼近臨牀,小組對ASA會
2
員展開調查,將正式收集回答的結果用5分制進行表述(即50%回答
是),按5分到1分劃分爲強烈贊同(strongly agree),贊同(agree),
可疑(equivocal),反對(disagree)強烈反對(strongly disagree),因
此指南更具有科學性,可操作性和指導性.
2, 術前評估與準備
小組成員和ASA會員都強烈贊同:術前要複習醫療檔案,訪視
病人和複習血紅蛋白(Hb)及血球壓積(Hct)結果.小組成員強烈
贊同而ASA會員贊同:術前應該複習凝血狀況.在擇期或非急症手
術前應該停用抗凝劑(如華法林,氯吡格雷,阿斯匹林),或在抗凝
劑作用消退後再行手術.華法林的作用可持續幾天,氯吡格雷可能持
續1周.維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使
用.
術前抗纖溶治療不是常規,但可用於大出血高風險病人(如再
次心臟手術).促紅素應該在特殊的人羣中(如腎功能不全,慢性疾
病導致的貧血,拒絕輸血者)應用,但小組成員認爲促紅素提高Hb
濃度既昂貴又耗時(需幾周).
院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數,但小組
成員擔心術前會引起貧血,增加醫療費用和術中輸血需求,而且還可
能因差錯導致輸血反應,細菌污染等不良後果.
術前向病人應告知輸血利弊,並徵求他們的意見.
3,紅細胞輸血指徵
小組成員和ASA會員都強烈贊同Hb低於6g/dl時應給予紅細
3
胞,尤其是急性貧血,高於10 g/dl時則不必輸用.這1點語氣比1995
版指南更加堅定.至於6g/dl~10 g/dl之間者,應根據器官缺血的速度
和程度,病人的血容量及氧合不足時發生的併發症,低心肺儲備和高
氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞.1般先用晶體液或膠體保持
足夠的血壓和血容量,有條件時可採用術中,術後血液回收和控制性
降壓以減少失血.容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第1道防
線,輸血指徵是血液保護的核心,Hb(Hct)是輸血指徵的"眼睛",
我們應當減少那些不必要的輸血.有文獻支援急性等容血液稀釋和術
中紅細胞回收能減少大手術輸血的單位數,但文獻對這兩種技術能否
降低輸血病人數仍模棱兩可.
怎樣監測評估生命器官的氧合和灌注 傳統的監測是血壓,心
率,血氧飽和度,尿量和心電圖,特殊的監測手段有血氣,混合靜脈
氧飽和度和超聲心動圖等.但文獻均未能充分評價他們的效能或能否
作爲輸注紅細胞的指徵.雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉歸
的影響,但是手術大量失血病人的輸血指徵還沒有充分界定.
小組成員和ASA會員都強烈贊同:應定時肉眼評估手術野並與
手術組溝通,共同評估大量微血管出血(即凝血障礙),並使用定量
法測量失血量(如吸引器和紗布).
4,凝血障礙的處理
術中或術後凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評估術野和實驗室
檢查;(2)血小板輸注;(3)FFP輸注;(4)冷沉澱輸注;(5)使用
藥物治療大失血(如去氨加壓素,表面止血劑);(6)重組的活化Ⅶ
4
因子(rⅦa).這6項中既包括成分輸血,又包括輔助治療.
1,肉眼評估大量失血量應包括吸引瓶和手術引流量.實驗室檢
查應包括血小板計數,凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)
和活化部分凝血激酶時間(aPTT),其他試驗包括纖維蛋白原,血小
板功能,血栓彈力性圖(TEG),D-2聚體(D-Dimers)和凝血酶
時間(TT).
2, 血小板輸注
血小板功能正常的外科或產科病人,血小板計數如高於100×
109 /L不是輸注血小板的'指徵,但大量失血時低於50×109 /L就應輸
血小板.經陰道分娩或手診療性操作出血少,血小板計數小於50×
109 /L的病人也可以進行.但我們認爲硬膜外麻醉穿刺時血小板不得
低於80×109 / L.如血小板計數不低,但已知或疑有血小板功能異常
(如使用氯吡格雷,體外循環)和微血管出血者,也是輸血小板的指
徵.
血小板計數在50~100×109 /L之間是否需要治療(包括預防性
治療),應該根據血小板功能可能有障礙,估計或有進行性出血,以
及出血進入閉合腔(如大腦或眼睛)的風險來決定.如血小板減少症
是由於血小板破壞增加(如肝素誘發的血小板減少症,特發性血小板
減少性紫癜,血栓形成性血小板減少性紫癜),預防性輸注血小板不
僅無效也沒有指徵,.
成人輸用1個治療量血小板,大約可提高7.5~10×109 /L血小
板.
5
3, FFP輸注
指南明確指出,PT, INR,aPTT正常不是輸注FFP的指徵,其
使用主要針對大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)
PT大於正常值1.5倍或INR大於2.0或aPTT大於正常值2倍;(2)
輸入超過人體1個血容量的血液(大約70ml/kg)時,爲糾正病人繼
發的凝血因子缺乏;(3)用於拮抗華法林治療;(4)糾正已知的凝血
因子缺乏;(5)必須使用肝素時病人發生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏).
指南強調:FFP不用於單純增加補充血容量或白蛋白濃度,應防
止濫用FFP擴容通常10~15ml/kg即可,緊急拮抗華法林
5~8ml/kg即足.
4, 冷沉澱輸注
出血病人輸注冷沉澱主要爲糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白
原濃度高於150mg/dl不必輸注冷沉澱.輸注指徵是:(1)有大量微
血管出血,纖維蛋白原濃度低於80~100mg/dl者;(2)大量輸血發生
大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人.輸注冷
沉澱前應該儘可能知道纖維蛋白原濃度.
纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間,應視出血情況的風險而
定.患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人應輸入冷沉澱.
每單位冷沉澱含150~250 mg纖維蛋白原,每單位FFP含2個單位冷
沉澱的纖維蛋白原量.
5, 藥物治療
大出血時,文獻支援使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白
6
膠或凝血酶膠.
6, 重組活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多個個案報道在標準治療失敗後,rⅦa
是有效的急救藥物.
4,輸血的不良反應
輸血不良反應包括
1.細菌污染:血製品的細菌污染以血小板最常見,也是輸血死
亡的首要原因.因爲血小板在20-24℃室溫下儲存增了加細菌生長
的危險.如病人在輸入血小板後6小時內發燒,有可能導致污染的血
小板引發的敗血症.
2.輸血相關性急性肺損傷(TRALI):是輸血幾小時後某些白
細胞抗體引起的免疫反應,從而導致非心源性肺水腫I是輸
血相關死亡第2大死亡原因,但多數病人96小時內可以恢復.
3.感染性疾病 這是輸血治療的另1大不良反應.輸血後肝炎
和自身免疫缺陷綜合徵的傳播主要和同種輸血有關.人類免疫缺陷病
毒(HIV),丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(West Nile(WNV))
都可以使用核酸技術檢出,但瘧疾,錐蟲病(Chagas),嚴重急性呼
吸綜合徵(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無法檢測.
4.輸血反應 全麻可能會掩蓋溶血和非溶血輸血反應的症狀,
並可能將溶血反應的體徵包括低血壓,心動過速,血紅蛋白尿和滲血
歸咎於其他原因,而且也觀察不到非溶血性輸血反應最常見的體徵包
括髮熱,寒戰或蕁麻疹.
7
小組成員和ASA會員都強烈贊同用氣道壓峯值,尿量和顏色評
估輸血反應.
結語
1,ASA 2006圍術期輸血指南不僅是麻醉醫師的技術規範,也必
須有外科醫師的參與和支援,否則指南就難以貫徹執行.
2,ASA 2006輸血指南使我們對紅細胞輸注,血小板輸注和FFP
輸注的指徵更明確,清晰,認識上也更加深入,具體,但對血小板輸
注還需深入研究.
3,ASA 2006輸血指南的重點是有效降低每個病人的同種輸血量
和需要輸血的病人數,有效治療凝血障礙和防治輸血不良反應,使輸
血工作更集約化和科學化.不輸,少輸是上策( Transfuse last is a best
practice),但對手術大出血病人的輸血指徵文獻未能充分界定.
4,爲了減少不必要的輸血和安全用血,我們應加強血液保護的
措施:血液稀釋,血液回收和控制性降壓.我們應加強輸血不良反應
的監測和治療,特別是細菌污染,TRALI和血液傳播疾病病人的預
防處理.
5,全麻會掩蓋溶血和非溶血反應症狀和體徵,應引起麻醉醫師
的警惕.
最後建議中華麻醉學會也能制定出我們自己的輸血指南[3].
