在快速變化和不斷變革的今天,越來越多地方需要用到協議書,簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。想寫協議書卻不知道該請教誰?下面是小編爲大家整理的醫療協議書的格式,歡迎閱讀與收藏。
醫療協議書的格式1
甲方:____________________
乙方:____________________
甲方因患疾病,需在乙方處診治。經雙方友好協商,達成如下協議,以便共同遵守:
一、甲方患有__________,自願到乙方醫院醫治。
二、乙方承諾治癒甲方上述疾病,治療費用合計________元(包括診斷,治療,醫藥費用),該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權利和義務
1.甲方必須如實反映病情症狀,以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據,並對其真實性負責。
2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起,在雙方約定的時間內未治癒的`,甲方可享受乙方免費治癒爲止。
3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥,並定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱,則需要禁忌:菸酒,辛辣,禁房事______年。
四、乙方的權利和義務
1.乙方有權詳細瞭解甲方的病情的起因,症狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據,但有義務替甲方保密。
2.乙方保證甲方所患疾病在本協議簽訂之日起________個月內不復發或者無上述疾病陽性,如達到上述標準即視爲甲方所患疾病已痊癒。
五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。在甲方治癒和乙方收取醫療費後,本協議失效。
六、本協議一式兩份,甲,乙雙方各一份。
甲方:________________(簽字)
乙方:________________(簽字)
日期:_______年_____月______日
醫療協議書的格式2
甲方:
乙方: 身份證:
甲乙雙方均同意的前提下,並且本着友好的協商的原則,根據中國的合同法以及醫療事故處理條例,以及北京市的相關規則制度,就賠償事宜作如下協議:
1.雙方對於此次協議簽訂的內容完全瞭解,也知道此份協議所存在的風險,乙方願意放棄對於甲方責任權利的追究,本協議是甲乙方真實思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。
2.甲方會向乙方承擔醫療費用以及誤工費,護理費和交通費,住宿費和伙食補助費,另外還包括必要的營養費以及賠償金,被撫養人的生活費用以及後期的治療費用等各項費用總計人民幣 元。
3.此份協議在生效之後,乙方願意放棄對於賠償差額權利的責任追究。
4.乙方自願放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5.本協議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6.此份協議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方: 乙方:
年月日 年月日