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校園安全協議書

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在社會一步步向前發展的今天,需要使用協議書的場合越來越多,簽訂協議書是提高經濟效益的手段。大家知道協議書的格式嗎?以下是小編幫大家整理的校園安全協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

校園安全協議書

校園安全協議書1

爲了使您的孩子 _________ 在學校健康快樂的學習,學校堅持“安全第一,預防爲主”的方針,切實做好學生的安全思想工作。爲杜絕不安全隱患的存在,保證學生的安全,要求學生家長配合學校做好學生的安全工作,爲此,學校與家長簽訂“學生安全協議書”,具體協議如下:

1、通校學生上學、住宿學生回校,必須有家長送到學校,把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校,途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。

2、學生在校期間,必須遵守學校安全規章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排,造成不安全後果,責任自負。

3、學生在校期間,不允許擅自外出購買各種用品,如需要,必須由教師統一採購;如學生擅自外出,沒經老師允許造成不安全因素,學校不承擔責任。

4、學生在校期間,學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞,造成不安全因素,學校不承擔責任。

5、學生在校期間(24小時),不向教師請假,擅自走出學校走失,造成不安全因素,學校不承擔責任。

6、通校生放學、住宿生回家,必須有家長來接,經教師同意方可接走,回家途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。

7、節假日、雙休日,家長要看護好學生,不讓自己孩子和社會上不良青年接觸,以防學壞。如有不安全因素,與學校無關。學生出現事故,如有保險,請家長及時通知學校給予辦理。

8、以上協議,望學生家長認真閱讀,配合學校做好學生的安全思想工作工作,確保學生的安全。

學生家長簽字:

20xx 年xx月xx日

校園安全協議書2

爲了讓孩子能安全順利地上學,方便家長,確保小學生乘車每個環節的安全,需要和家長密切配合,明確雙方職責,特擬定校車安全協議書具體事項如下:

1、學生上學離學校較遠、我方提供校車接送服務,並承擔行車間學生安全責任。

需乘坐校車的學生,應由家長提出申請,學校同意,方能乘坐校車。

2、校車方保證接送校車必須證照齊全,車輛符合校車標準,司機必須持證上崗,具有3年以上的駕駛經驗,對工作認真負責,細心穩重,熱愛兒童。

3、校車司機要做到安全行駛,文明禮讓、不超速、不搶道、不開鬥氣車,確保學生安全,負責做好學生上、下車安全及與家長的交接工作。

4、根據各地方學生多少及集中居住地點,選擇安全地段設定停靠站。

中途不得隨意停車接送。

5、校車執行途中,學生在車廂內不允許相互打鬧,擅自離開座位,特別是在校車停靠站時,待車停穩後,方允許兒童離座下車,以免造成磕碰事故。

6、家長必須在指定地點,按規定時間接送自己的孩子,家長和校車方接送人員在學生上、下車時必須確保其安全,注意來往車輛,不允許學生在路口處無人牽領獨自上、下車。

家長因事無法接送,必須囑託他人代替接送工作,如果發生意外事故,校車方不承擔責任。

7、學生上車時不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物,爲保護學生人身安全及維護車內衛生,不允許學生在車上吃東西。

8、校車方、家長雙方有義務教育學生在乘坐校車時要遵守校車紀律,瞭解安全乘車常識。

每次接、送學生自上車始下車止,下車後的安全由家長負責。

9、以上雙方職責,不按要求執行,如出現事故,各負其責。

10、以上協議經甲、乙雙方簽字同意方能生效,此協議一式二份,具有同等法律效應。

校車方、家長雙方各一份。

校車方:xx

家長:xx

20xx 年xx月xx日

校園安全協議書3

爲了切實做好參加輔導班學習的學生的安全工作,杜絕不安全隱患的存在,保障輔導工作順利進行,經輔導負責人與學生家長協商,達成如下協議:

一、參與學習輔導期間的安全。

學生在輔導班學習時段內,安全責任由輔導班負責。

輔導老師應加強安全管理,杜絕出現打架等不安全行爲。

具體時段爲:

週一至週五,晚上,6:00―8:00

週六、週日,上午,9:30―11:30

二、學生在非輔導班學習時段的安全責任由監護人(家長)負責。

如發生一切意外,與輔導班無關。

三、學生如帶病參加學習輔導,必須有監護人(家長)陪同。

四、學生上課時間段如發生突發狀況,如疾病等,輔導班要立即與學生家長取得聯繫,由家長解決。

五、學生在輔導班學習期間應服從老師安排,未經允許不得擅自離班。

如有特殊情況,離班時學生需同家長取得聯繫,並得到允許後方可離開。

如果未經允許而擅自離開者,後果責任自負。

如有意外,由學生本人或監護人(家長)承擔全部責任。

六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學生安全行爲的學生,輔導班將勸其退班,而學費不再退還。

七、學生每天應該準時到輔導班,如有特殊情況需向輔導班負責人請假,不得擅自曠課。

本協議一式兩份,經輔導班老師、學生及家長簽字後生效,由輔導班及學生家長各執一份。

學生簽字:xx

xxxx年xx月xx日

監護人(家長)簽字:xx

xxxx年xx月xx日

輔導班老師簽字:xxx

20xx 年xx月xx日

校園安全協議書4

甲方:住友電工電子製品(深圳)有限公司

乙方:

爲做好我公司餐飲衛生及安全方面管理工作,加強外包單位(乙方)健康衛生管理,經甲乙雙方共同協商,現就環境衛生安全等方面的管理要求,達成《餐飲及士多店外包安全協議》,具體要求如下:

一、安全生產目標

乙方應本着“安全第一、預防爲主、綜合治理”的安全生產目標,落實安全生產責任制,保障員工及相關方的生命、財產安全。

二、食品衛生安全管理

1、乙方烹飪食品要做到生熟分開,分類寄存,不得混放,以確保食品味美純正。操作時要分臺、分池操作,以免交叉污染;蔬菜類要按一揀、二洗、三切、四浸泡的順序操作。

2、乙方必須加強對食品原料及各類調味品進貨渠道的管理和檢驗,保證食品原料和各類調味品符合國家衛生標準。

3、乙方必須保證在食品原料烹飪前嚴格進行清洗消毒,避免各類食品帶“毒”下鍋。必須保證調味品中不含國家所公佈的對人體有毒害物質成分。

4、 乙方食堂員工須持衛生防疫站健康證方可上崗,並定期接受體檢。在工作範圍內不得隨地吐痰、吸菸、留長指甲、塗口紅等;工作時間中嚴禁談笑打鬧、不得在廚房內洗滌衣物。保持良好的衛生操作習慣,上班時穿好工作服,戴好標識牌、工帽、口罩,不得對食品咳嗽、打噴嚏及做其它不衛生動作,不允許用勺直接嘗味。

5、若有食物中毒情況出現時,乙方需要立即停止食堂的生產活動,併爲員工尋找可以解決用餐的方式,隨後向公司應急指揮中心和政府衛生防疫站報告。 以最快速度將中毒人員送往附近醫院,或撥打“120”急救中心電話請求救助,積極配合協助衛生機構救助病人。 現場方面,需要採取緊急措施,保護好現場,封存一切剩餘可疑食物及原料、工具、設備、保護好中毒現場和食品留樣,無關人員不允許到操作間或留樣處。未經允許,一切外來人員禁止進入施工場地。防止人爲的破壞現場,必須等候衛生執法部門處理後再酌情處理。

6、乙方要做到:不購進、不加工、不出售腐爛變質、有毒、有害、超越保質期的食物。

7、乙方需要及時處置好廢物,廢物桶有分類標識、並加蓋,並搞好“三防”作業。

8、乙方有廚房時,需清潔設立崗位責任制,所有日常用廚具、餐具每次使用過後都必須進行嚴格消毒,清洗時要做到一洗、二刷、三衝、四消毒、五保潔,在消毒後要加蓋儲存,防止再污染,未經消毒的廚具、餐具不得使用。

9、乙方需清除衛生死角,定期滅老鼠、蟑螂、蒼蠅等,謹防污染。倉庫物品要擺放整齊,保持室內空氣流通,以防止物品發黴變質。

10、乙方必須取得政府部門發放的營業執照、食品衛生許可證後,方可營業。且甲乙雙方達成合作協議後,需交給甲方複印件。

三、環境安全管理

1、乙方供水設施異常時,須及時維修,做到節約用水,無長流水現象。排放水質對環境不可造成污染,禁止使用僞劣的清潔產品。所有排放水質及其他液體必須符合國家排放相關規定和標準,對環境不可造成污染,所有排水口都必須要經過甲方確認同意。廢氣(油煙,火煙)、噪聲的排放必須滿足國家排放相關規定和標準;食堂廢水排放需經過隔油池過濾,再進入排污管道。食堂用水需確保水質清潔度,達到無色、無味,裝水的容器須確保其乾淨、加蓋管理。

2、乙方應做好日常安全用電工作,對員工定期開展安全用電培訓,每日應派專人負責電力開關,保證每日工作完畢後電器設備及電路開關的關閉。此外乙方所有用水、電、氣的設備、設施,以及其他有可能對人或財產造成危害的設備,在投入使用前,須向甲方提出申請。待甲方確定電路負載是否無問題、以及相關設備不會造成危害後方可安裝,安裝完成,再由甲方確認OK後,方可投入使用。對於甲方所提供的電力基礎設施,乙方有義務配合甲方進行維護,如發現設施損壞應及時向甲方告知。如出現因乙方用電不當或工作疏忽而造成的電氣火災,乙方應承擔全部責任。所有用電設備/電器/插座等都必須安裝有漏電保護裝置(漏電開關),禁止亂拉亂接電線。所有電線安裝要符合國家電氣安裝標準。

3、乙方施工需要臨時用電、動火、高空、用水、用氣的作業時,需要向甲方提交申請,批准後方可作業,乙方必須要求施工單位配備相應的安全防護措施,現場設立專項管理責任人,並做好日常安全管理工作,甲方有權監督管理。

4、乙方燃料的購買、使用、儲存環節,均應做好安全防火工作,對於由於乙方工作疏忽而造成的安全事故乙方應承擔一切責任。

5、乙方應對所使用的燃料儲罐、管路及竈具等相應設備、部件等按照國家的相關規定加強安全管理。在燃料儲罐儲存間做好嚴格的防火措施,配備必需的滅火器等防火設備。

6、乙方應安排專人對燃料系統進行防火巡查,每日操作結束後應有專人關閉火源閥門及氣源閥門,乙方應從具有國家承認資質的燃料供應商處購買燃料,在燃料安裝使用的過程中應嚴格按照安全操作規範填充,並且做好防火措施。

7、對於乙方食堂就餐用的桌、椅等設施乙方應保證無損壞;地面不溼滑、無油漬、一旦有破損及時維修。

四、消防安全管理

1、乙方應做好日常用火、防火工作,每日在炊事設備點火前應對設備進行詳細的檢查,確定設備部件狀態正常後方可點火;乙方應配備足夠的消防設施,定期進行員工消防知識培訓和開展消防演練,對於由於乙方防火工作不到位而造成的火災,所帶來的損失全部由乙方承擔。

2、在工程項目施工前,乙方有義務提前告知或交給甲方施工內容、方案、圖紙。在獲得甲方審批後,方可進行施工活動。否則,甲方隨時可以叫停。同時,甲方有權監督整個施工過程是否符合安全生產的規定,發現安全隱患,有權要求其隨時整改。

3、乙方需要編制施工現場危險性較大的分部分項工程專項施工方案,並提交甲方認可後方可施工。

4、乙方或其委託分包商在房屋內施工時,不能破壞房屋的主體結構,在保證房屋安全性的前提下進行;在房屋外施工時,也必須考慮整體的美觀。所有施工垃圾,必須按照甲方的要求分類放置,做到隨時清理、分揀、清運。對於一些需要委外處理的有毒有害施工垃圾,乙方需要在甲方批准的情況下,帶出廠處理。不可隨意丟棄。

5、乙方應定期對所用炊事設備及部件以及就餐設施進行維護保養,保證所用設備安全狀況的良好,如出現由於設施設備保養不當而造成的安全事故,事故責任全部由乙方承擔。

6、炊事初期尤其是倒入油至鍋內加熱時,請勿離開現場,避免過度加熱引起火災事故。

7.廚房排煙機設備至少每月清潔一次,室外排煙管每隔2年更換一次。

五、交通安全

1、乙方車輛進入甲方區域時,行車速度不得大於10公里/小時,危險場所不得大於5公里/小時。車輛應在指定的中心道上行駛,不得超載、超高、超長、超寬運輸,嚴禁與生產系統設備管道接觸。同時,不得損壞或搬動所有交通標誌和安全設施,遇到不得不挪動的情況時,需要與甲方協商,審批成功,方可挪動。

六、安全教育、檢查

1、乙方應加強對職工的安全教育培訓,增強職工的安全操作意識,培訓需儲存相關記錄,乙方有義務告知職工工作環境內的危險源並加強對職工危險源應急處置能力的培訓。

2、爲確保乙方的安全衛生工作落實到位,甲方有權對其實施情況進行檢查。發現不良問題,乙方應馬上整改,並由甲方確認ok,儲存記錄;如不整改,甲方視情況輕重,要求其整治,輕則警告,重則停止營業。

3、乙方採購的食品原料應當查驗供貨者的許可證和產品合格證明檔案,對無法提供合格證明檔案的食品原料,以供貨者委託第三方有資質機構進行檢驗的合格證爲準。

4、乙方每餐食品必須留樣,且樣品應採集於操作過程中或加工終止時,不得特殊製作。每個品種留樣量不少於100g,最好250g。並在5℃左右的冷藏櫃內各自密封存放48小時,且需要記錄好留樣日期、食品名稱,便於檢查,超過48小時後方可倒掉。

5、乙方必須對進入施工現場內的所有人員,在施工前進行安全教育並經考覈合格後方可進行施工作業;涉及特種設備及作業的需確認設備及人員是否有證並在期效期內,並保留相關資料或記錄。有義務隨時配合甲方。對於教育內容、特種作業相關的管理方法等,需要甲方支援的,甲方需履行其建議、監督權。

6、乙方應建立健全各項安全管理制度,操作規定程、責任制度及應急預案並貫徹落實。

7、乙方應經常性進行安全隱患排查工作,如發現隱患應立即整改,對於不能即時處理好的應做好防範措施,防止事故的發生。

8、需在經營場所配備好消防器材,並定期檢查,不得擅自動用圈佔甲方消防設備設施。

七、其他

1、乙方有責任積極宣傳貫徹國家及地區關於職業衛生、環境、水電氣、消防、用工、交通安全等各項方針政策、管理制度和條例。對施工現場及生活區職業衛生、環境、水電氣、消防、用工、交通安全等工作負全面管理的責任。

2、乙方在必要時,可尋求甲方提供安全生產活動幫助,特別是在發生生產安全事故時,可尋求提供必要的協助和救援服務。

3、乙方不得將自己經營場所的任務分包給無相關資質的單位。甲方有權嚴格審查分包人的營業執照、專業資質、安全生產許可證等資料。同時,乙方也有義務提交相關方的資料予甲方確認。

4、乙方需要施工的區域,必須在顯眼處設定警示標誌,並採取必要的防護設施。同時,各種防護裝置不準隨意拆除、挪用或閒置,因檢修拆除的,檢修完畢後必須立即復原。乙方承租的活動範圍內與他人發生糾紛時,需自行承擔後果,情節嚴重時甲方有權將其驅逐廠外。

5、乙方承租的活動範圍內與他人發生糾紛時,需自行承擔後果,情節嚴重時甲方有權將其驅逐廠外。

6、乙方所有與我司有關的事物,新聞媒體要求採訪,必須經過甲方同意,未經許可,任何個人不得接受採訪。

7、乙方營業範圍內用水、電、氣的費用全部由乙方承擔。

8、發生安全事故時除向相關政府部門報告外,還需及時向甲方報告。

甲方負責人簽字:乙方負責人簽字:

年月日年月日

校園安全協議書5

甲方:鄭灣小學

乙方:__________

根據甲方——鄭灣小學的工作需要,聘任乙方_________從事食品安全衛生做飯工作。經雙方協商,達成如下協議:

1、甲方必須保障每學月或每學期給乙方發放工資,否則乙方有權辭去工作。

2、甲方必須保障在中秋節和春節期間給乙方發放的福利和全體教職工一樣。

3、甲方必須保障乙方做飯所用的'米、面、油、鹽、以及佐料等,提前或按時發放到乙方手中。

4、乙方無條件服從學校管理,聽從學校安排,服務好師生的“中午營養餐”工作,服從甲方的“炊工管理制度”。

5、乙方保證所做飯菜安全無誤,如若出現投毒、中毒事件,自願接受學校和上級部門追究法律責任和刑事責任。

6、乙方在操作的工作期間,不得讓其他閒雜人員隨意進入,包括自己所帶的小孩。如出現燙傷、燒傷、電傷等安全事故,由自己負責。

7、若甲方發現乙方素質不高,有偷盜、罵人不服從管理等現象,甲方有權解聘乙方。

8、本協議自簽訂之日起生效。一式三份,甲乙雙方各一份,上報教辦室一份。

甲方代表簽字:_____________

乙方簽字:_____________

鄭灣小學(蓋公章)

20xx年11月5日

校園安全協議書6

爲了進一步增強學生、家長和學校的安全意識,明確安全責任,保障學生安全,根據《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規規定,特與學生家長簽訂本責任協議書。

1、學生的監護人是學生的父母或家長委託的或依法確定的監護人,應依法對學生進行監護和教育,其監護關係和責任不因學生入學而轉移給學校,學校與學生只是教育管理關係。學生父母或其監護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規章制度及紀律的教育。

2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發生的安全事故;在學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故;學生請假、無故逃課、曠課期間所發生的安全事故,學校概不負責。

3、學校堅決杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛,更不能帶孩子乘坐非法營運車輛,學生不遵守交通規則,乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛” 、農用車輛。騎自行車等外出,不遵守交通規則,說笑打鬧,飈車拐彎、搶行、帶人;騎電動車、摩托車和不安全車輛外出,由此發生的交通安全事故由家長負責。

4、在放學後、節假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或自行到學校,發生的安全事故學校概不負責。

5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害;在與他人發生矛盾和糾紛時,沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映,用暴力解決問題發生的安全事故,學校概不負責。

6、學生違反法律規定,違反社會公共行爲準則、學校的規章制度或紀律,實施具有危險或者可能危及他人的行爲,發生的安全事故學校概不負責。

7、學生行爲具有危險性,學校、教師已經告誡、糾正,但學生不聽勸阻、拒不改正,發生的安全事故學校概不負責。

8、家長或其監護人知道學生有特異體質,或患有特殊疾病,隱瞞和未告知學校,發生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

9、未成年學生的身體、行爲、情緒等有異常情況,監護人知道或已被學校告知,但監護人未履行相應監護職責,發生的安全事故學校概不負責。

10、學生在校外商店、攤點等購買食品,發生的飲食安全事故學校概不負責。

11、學生翻越或推拉圍牆、欄杆、門窗,私自進入施工區,私自下河(塘)游泳,發生的安全事故學校概不負責。

12、因學生吸菸、酗酒、賭博、甚至吸毒、參與邪教組織或封建迷信活動、迷戀網絡遊戲、網上聊天、進入網吧和經營性歌舞廳及與有不良行爲的人交往而造成的損害,學校概不負責。

13、家長應積極配合學校和社會做好孩子的禁毒教育和反邪教教育,使他們從小認識毒品和邪教的巨大危害。

14、學生因違反學校明文規定禁止的有關條款,造成的安全事故,學校概不負責。

此責任書一式二份,雙方各執一份,自學校與家長簽字日起生效,有效期一學年。本協議中沒有涉及到的問題,依教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》規定爲準。

甲方(學校蓋章): 乙方:(學生家長或其監護人)(簽字):

校長(簽字): ( )年級( )班 學生(簽字):

校園安全協議書7

任課教師“一崗雙責”安全責任書

爲確保學生在校期間的人身安全,維護學校正常教育教學秩序,根據教育局的相關要求,結合我校實際,落實“一崗雙責”,特簽訂本安全責任書。

1、明確並履行崗位安全職責,落實學校安全工作的有關要求,做好安全防範工作。

2、將安全教育有機滲透到本學科教學內容和教學過程中。

3、課前首先清點班上的學生人數,如發現學生無故曠課等異常情況,必須第一時間通知班主任,由班主任作進一步處理,加強課堂紀律的控制,嚴防學生在課堂上出現故意喧譁、打鬧等不良現象,以及學生行爲具有危險性時應及時制止、告誡、教育,並與班主任或學生家長及時溝通。

4、密切配合班主任開展安全工作,及時將班內的安全問題向班主任反映,協助班主任對學生進行安全教育,妥善處理班級出現的安全問題。

5、課堂教學中如遇突發事件或安全問題,及時將學生有序疏散到安全地帶並作妥善處理,同時立即向安保主任或分管校長彙報。

6、開展“放學前一分鐘安全教育”。每天最後一節課下課前,結合實際提醒學生注意交通安全、防劫防騙、防各種傷害事故等安全事項。

7、完成學校領導臨時交辦的其他安全工作。

8、上體育課、實驗課和電腦課時,教師須課前進行相關設備設施安全檢查,結合課程特點對學生講清、講清安全操作程序及注意事項,教學中教會學生的自我保護與幫助方法;嚴把課堂教學過程,及時化解各種矛盾和糾紛,做好安全防範措施,並按照程序及時進行處理。

9、教師必須保障上課期間學生的人身安全。

10、嚴禁教師體罰、變相體罰、漫罵或驅趕學生。

11、關注學生的思想和行爲表現,耐心細緻地做好思想教育工作。發現學生身體不適或行爲出現異常,要及時詢問、教育或聯繫班主任、家長,防止意外事故發生。

12、學生因病、因事需請假外出的,原則上由班主任帶學生到門衛處填寫《出校證明》方可離校,教師不得擅自讓學生離開校園。

13、要按照學校作息時間不要拖堂、準時放學,避免帶來不必要的麻煩。

14、重視加強學生的日常行爲教育,嚴禁學生在校園內追逐打鬧、上下樓推擠、攀爬護欄、圍牆、樹木、籃球架等公共設施或進行具有危險性的遊戲,一旦發現以上情況,應及時對學生進行阻止和教育。

15、代理班務教師應處理帶班當天突發事件。

此安全責任書自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期爲20xx年至20xx年第二學期。

長鋼小學(學校蓋章) 學校負責人簽字:

20xx年x月x日

校園安全協議書8

尊敬的學生家長:

您好!孩子的健康成長是學校和家庭的共同責任,更需要您的支援和配合。因您的孩子不同意在校就餐,現將您的孩子校外就餐時交通安全及飲食衛生安全等方面需要注意的問題通知與您,請您予以配合。

一、交通安全問題:

1、在外出就餐的路上,不要相互追逐、打鬧、嬉戲;行走時要專心。

2、在道路上行走,要走人行道,要靠道路右邊行走。注意交通安全。

3、遵守交通規則,要注意來往機動車輛及行人,不與機動車輛爭道搶行。

4、如在外出就餐途中學生出現任何事故班主任、學校概不負責。

二、 食品衛生安全問題:

1、學生需要在校外就餐的,家長及學生應簽定該協議書。

2、不買不衛生的“三無”食品,不吃路邊的小食品、飲料等,注意飲食衛生、嚴防病從口入。

3、在校外就餐,如出現任何問題,班主任和學校概不負責。

三、外出就餐時間及歸校時間:

1、早餐6:40——7:10;午餐11:50——12:20;晚餐17:10——17:40;

2、如有違反就餐時間者,按小組考覈辦法進行處理。

學生家長簽名:學生簽名: 班主任簽名:

曲阜市尼山中學

20xx年12月9日