調解地點：XX公安局XX派出所
當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業：__________________，家庭住址：___________________
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業：_________，家庭住址：___________
調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯繫方式：__________________
主要事實(包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等)：
2010年4月5日10時許，XXX因XXX欠其商店的貨款，便到同妻子XXX到其工作的場所，催要欠款，後因話不投機，XXX就將XXX頭部打傷，致XXX受傷住院。
經調解，雙方自願達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等)：
一、XXX自願向一次性賠償XXX醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣XXXX元整。
二、XXX應將XXX所欠的`貨款XXXXX元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，XXX表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，後果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行爲人不予處罰;對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行爲人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________________
當事人意見：簽名(蓋章)：_______________________
主持人簽名：_______________________
見證人簽名：_________________________
(公安機關印章)
_____年___月__日