我國的醫學科學發展越來越先進，醫療技術越來越完善，但因各種因素造成的醫療事故仍然時有發生。爲了正確處理醫療事故，保護患者的合法權益，《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較爲詳細的`規定，但醫療事故鑑定委託書怎麼書寫呢?請看本站委託書的小編爲您準備的範本吧!
醫療事故鑑定需要提交材料
1、 醫療事故鑑定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑑定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證複印件、代理人委託書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及複印件;
4、 鑑定費4000元;
5、 患者方聯繫電話
醫療事故鑑定委託書
申請鑑定人 | 患 者 情 況 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 病案號 | ||||
單 位 | 聯繫電話 | ||||||||
住 址 | 身份證號 | ||||||||
郵 編 | 就診科別 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 與患者關係 | 聯繫電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
醫療機構情況 | 名 稱 | 法人代表 | |||||||
電 話 | 機構代碼 | ||||||||
地 址 | 郵 編 | ||||||||
醫療機構 代理人 | 姓 名 | 與機構關係 | 聯繫電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患 糾紛，經雙方協商，共同要求委託 醫學會進行醫療事故技術鑑定。有關醫 療經過、爭議要點、鑑定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫療機構：（蓋章） 醫方簽字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||