委託他人代表自己行使自己的合法權益，被委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書叫委託書。在不斷進步的時代，我們在很多事務中都會使用到委託書，大家知道委託書的格式嗎？以下是小編整理的醫院委託書的範本，希望能夠幫助到大家。
醫院委託書的範本1
請仔細閱讀本頁反面說明後填寫，並帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。
複印病歷資料委託書
榕江縣中醫院：
現全權委託 （系我的 ）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 託 人 籤 名：
委託人身份證號：
醫院委託書的範本2
委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人：身份證號：電話：
委託人：身份證號：電話：
年 月 日
醫院委託書的範本3
茲因患者因工作關係重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託：代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：
以供之用。
此致醫院
委託人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委託人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委託人證件影印本
受託人證件影印本
醫院委託書的範本4
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託______代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委託人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委託書的範本5
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關檔案，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院委託書的範本6
患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXXXX
委託人（患者本人）：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受託人：性別年齡聯繫電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）年月日
受託人簽名：（手印）年月日
醫院委託書的範本7
茲委託×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業爲×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：
×××(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代爲承認或者放棄一定權利權等)
法定代表人：×××
×年×月×日