篇一：醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人：
身份證號：
電話：
委託人：身份證號：電話：
年 月 日
篇二：醫院復印病歷資料委託書
請仔細閱讀本頁反面說明後填寫，並帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。
複印病歷資料委託書
榕江縣中醫院：
現全權委託 （系我的' ）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 託 人 籤 名：
委託人身份證號：
代理人身份證號：
年 月 日