姓 名
| 學號 | 院（系）班 | |||
所住寢室 | 號樓 室 牀 | 輔 導 員 | |||
請假時間 | 請假事由 | ||||
輔導員意見（含請假事由覈實情況） | |||||
院（系） 意 見 | |||||
備註：
大學學生宿舍請假條
學問君
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