公立醫院PPP項目如何實施是目前困擾投資人和地方政府的問題。大家瞭解醫院PPP模式嗎?不瞭解就請跟隨小編一起閱讀下文吧!
對於地方政府而言，公立醫院大多存在醫療環境不好，醫療設備陳舊，醫院以藥養醫問題嚴重，醫療收入入不敷出等問題，迫切需要透過遷建、設備升級、改善管理等方式提升地方醫療服務水平，因此，對社會資本參與公立醫院服務有很強的渴望。
對於社會資本來說，醫院和醫療服務屬於壟斷資源。隨着老齡化社會的加重，健康問題將越來越成爲社會關注問題，而收入增加和生活質量的提高，更多的人願意、也有能力花更多的錢在自己的身體健康上。由於公立醫院的公益性質、稅收優惠、良好的品牌效應，社會資本看好醫院、尤其是公立醫院的發展前景，也非常希望參與到公立醫院的投資運營中。
PPP 模式作爲目前政府鼓勵和大力提倡的公私合作模式，似乎爲政府和社會資本合作辦醫敞開了一扇大門。公立醫院作爲社會公益事業，屬於PPP項目中政府方可以拿出來合作的公共事務，PPP模式的核心是並不改變公共事務的公益性，而是透過社會資本參與提升公共事務的效率。因此，從PPP的原理來說，完全適合上文所述的在醫院項目上開展政府和社會資本合作的現實需求。
代表模式
社會資本參與公立醫院經營並不是新鮮事物，有需求、有利益，就有人蔘與。過去十幾年來，各地在社會資本參與公立醫院投資上已經誕生了多種形式，大體來說，有股份制改造、託管(公辦民營)等。
股份制
股份制改造的典型案例有2004年實施的江蘇省南通市通州區人民醫院。當時的通州市委、市政府對人民醫院實施股份制改革，透過公開競拍，引進江蘇大富豪啤酒有限公司作爲醫院大股東，還有股份爲國有資本和職工持有，分別佔30%和25%。10年間，這家醫院的建築面積從4萬平方米增加到10餘萬平方米，牀位由不到400張增加到1600餘張。控股的國有資產增值率達到132%。
儘管如此，對於這次改制的質疑也從來沒有停止。有人認爲，“人民醫院”頂着“人民”的招牌卻屬於私人，不能保證公平。股份制和公立醫院公益性身份的衝突似乎成爲社會資本投資公立醫院不可調和的矛盾。
由於股份制改造改變了公立醫院的性質，股份制後的醫院似乎不能被容於新的公立醫院發展規劃中。2009年新醫改方案頒佈，其中要求“政府在每個縣(市)重點辦好1-2所縣級醫院(含中醫院)”，導致不少地方政府不得不從民營資本手中回購原公立醫院的股份，使股份制醫院重回公立醫院的隊伍。
江蘇通州人民醫院的案例代表了十年前的嘗試。此後市場化方向的改制遭到質疑甚至否定，新醫改強調政府投入，社會資本一度歸於沉寂。
2013 年以來，在國家政策明確鼓勵社會資本參與醫療行業後，公立醫院改制迎來新的資本熱潮。最新落定的一個樣本是廣東汕尾和中信醫療合作的公立醫院股份制改造。合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的淨資產評估作價，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。三家醫院的非營利性和事業單位屬性保持不變。
託管
公立醫院託管也是社會資本參與醫院管理的常見模式。託管有多種形式，有託管資產的、有託管管理、有託管運營的。較爲徹底的是醫院整體託管，目前比較流行的是成立醫院管理集團託管多家醫院，既可以託管公立醫院，也可以託管私立醫院。
2013 年10月24日中國醫院協會民營醫院管理分會、長策智庫、社會科學文獻出版社聯合在京推出的《民營醫院藍皮書：中國民營醫院發展報告(2013)》(下稱《藍皮書》)認爲，公立醫院由社會資本託管(國有民營)是我國公立醫院改制一條有效的途徑，這對於國有中小型醫院改革具有重要的現實意義。
公立醫院託管模式最大的特點是不涉及公立醫院所有權的轉移，即投資方不獲取醫院的產權，僅僅透過委託經營的方式獲取醫院管理費和供應鏈管理利潤。
託管方式的社會資本代表有鳳凰醫療集團，其採用的IOT(投資-運營-移交)醫院託管模式已在多家公立醫院實施。所謂IOT模式，簡單講就是投資換取運營權。IOT模式不改變醫院的所有權和非營利性質。鳳凰醫療集團透過對醫院進行投資，改善醫院的醫療設施和診療服務水平，以換取在19-48年的期限內管理和運營醫院、收取醫院管理費以及爲醫院供應藥品、器械及耗材的權利。
政策導向
2009年醫改方案頒佈以來，政府對基本醫療服務這塊投入了大量的支援和財力，明確了政府辦醫責任，強調基本醫療服務屬於公共產品，以保證其公益性和人民羣衆的基本健康需求得到滿足。
2009年發佈的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》明確，改革的目的是從根本上改變部分城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行爲，使其真正迴歸公益性。
2013年發佈的《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》規定，切實落實政府辦醫責任，合理制定區域衛生規劃和醫療機構設定規劃，明確公立醫療機構的數量、規模和佈局，堅持公立醫療機構面向城鄉居民提供基本醫療服務的主導地位。
2015年4月新發布的《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》則進一步明確了縣級公立醫院綜合改革的方向。
從上述政策代表的趨勢來說，在公立醫院的改革方向上，政府傾向於保持公立醫院的性質不變，以確保人民羣衆的基本醫療需求得到保障。由此也導致了公立醫院的綜合改革系建立在所有制不變的前提下，透過醫辦分離、績效評估、人事制度、薪酬制度等具體經營層面的改變，提升醫療服務的效率和服務水平。只有在公立醫院的數量較爲豐富，人民羣衆的基本醫療需求能夠從公立醫院獲得滿足的情況下，可以對一些富餘的公立醫院實施股份制改制，轉變爲非公立醫院。
相關問題
1、股份制改制無法作爲本輪公立醫院PPP的主流模式。
從上述公立醫院的政策可以看出，由於要保障公益性基本醫療服務的提供，政府不會允許改變公立醫院的主導地位。
從PPP本身的操作來說，通常認爲股權合作也是PPP的一種方式。但股權合作的法律基礎是公司化運營，而公司必須以營利爲目的，所以確實股份制改制和公立醫院本身的公益性、事業性存在不相容。
中信醫療在廣東汕尾的項目似乎採取一種變通方式，即政府和中信成立一家合資公司，政府將醫院資產注入合資公司，中信以現金出資，由合資公司對醫院進行投資管理，醫院的事業性和公益性保持不變。但由於採取該模式後，醫院的所有者變成了合資公司，即社會資本，嚴格來說，醫院不再是公立醫院性質，而是社會資本設立的非營利性醫院。由於政府對於公立醫院數量的要求，這種模式很難在一些公立醫院數量不富餘的地方開展。
2、如採用IOT，T是否有償?
前面提到的鳳凰醫療集團的IOT模式值得進一步探討。這種模式的基礎是託管，但投資方需要提供一定初始投資額以換取託管權。該初始投資最後轉變成了醫院的建築、設施和醫療器械，那麼這些由投資方投資形成的資產的所有權歸誰?在託管期結束，相關設施完全交給政府擁有和運營時，政府是否需要向投資方支付一定對價?這些問題對政府和投資方來說都是難以回答的。對政府來說，如果政府在託管期結束需要回購投資方投入的設施，相當於是拉長了的BT，政府屆時是否有充足的財力回購?該筆回購款是否應作爲政府債務對待?對於投資方來說，如果屆時無償轉給政府，投資方能否在託管期內收回投資?投資方囿於投資的壓力，是否會在託管期內千方百計突破醫院公益性的界限創收?如果屆時由政府回購，投資方仍會擔心政府到時候是否有能力支付?
3、託管費如何收取?託管期間醫院的經營損益如何分配?
對於社會資本來說，採用託管的方式介入公立醫院的管理時，其目的仍然是從管理行爲獲取收益。提供的管理行爲仍然是商業行爲。同樣在廣東汕尾的醫院改制項目中，華潤也曾參與該項目的投標，但華潤提出的模式則是託管方式，要求當地政府每年向華潤支付一定數額的管理費。該模式被當地政府否決，理由是醫院改制的目的就是減輕政府的負擔，如果改制後政府還得每年支付固定的管理費，相當於是增加了政府的負擔。
因此，採用託管方式下如何收取管理費是社會資本需要考慮的重要問題。按照目前的情形，社會資本寄希望於收取固定管理費以旱澇保收看來是行不通的。能夠爲地方政府接受的方式是在醫院不虧損的情況下，社會資本從醫院的收益中提取固定比例作爲管理費。這樣的條件，實際上相當於社會資本需要保證醫院有足夠收益，否則無法維持其管理成本，因而與醫院的公益性存在一定衝突。
值得一提的是，在託管費的`條款中，能否約定醫院的所有收益歸託管方享有?本人認爲這樣規定不妥。如果收益歸託管方享有，勢必損失也得由託管方承擔，那麼相當於託管方完全承包經營醫院。由於託管方的私人逐利性質，這樣的模式顯然是與醫院公益性相悖而行的。
4、如何在保證公益性的前提下合理創收?
託管模式雖然與公立醫院的身份和公益性質可以相容，但是如何使社會資本採取託管方式經營公益性的醫院仍然有利可圖，是託管模式推廣的關鍵。尤其是在社會資本需要前期提供大量投資款以換取託管權的情況下，問題變得更加突出。
基於醫院資源的稀缺性和公立醫院本身的品牌效應，現實中很多社會資本投資人對此並不是那麼擔心，而是認爲只要能獲得醫院的獨家管理權，自然能夠找到相應的生財之道。
需要特別注意的是，爲保證公立醫院不扭曲其公益性質，政府已給公立醫院的經營行爲劃定了很多紅線，從而使社會資本在託管公立醫院時所希望的創收渠道受到很大限制。
例如，在2000年發佈的《關於城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中明確規定，“政府舉辦的非營利性醫療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區”、“項目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營利性的“科室”、“病區”、“項目”的，應停辦或經衛生行政和財政等部門批准轉爲獨立法人單位。”
衛計委在2013年還發布了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》規定，以杜絕醫院受利益驅動破壞醫風。
並且，未來政府還可能出臺新的規定保證醫院的公益性質，可能使社會資本創設的簽約時不受禁止的經營行爲因違背新規而無法繼續。即使託管合同中可能包括法律變更條款以規避該類新規的風險，政府也可以解釋說這些不是變更法律，而是對醫院的公益性做出的解釋和澄清。既然社會資本方承諾醫院的公益性不變，本來就不應從事這些經營行爲。
5、集中採購、服務如何與政府招標協同?
社會資本參與託管公立醫院時另一項收入來源是採購差價。例如鳳凰醫療集團，其按供應商議定的價格購買藥品、器械及耗材，然後按政府設定的招標價轉售給其醫院，賺取差價。由於鳳凰醫療集團下擁有12家醫院及28家診所形成的網絡，具有較高的議價能力。2013年，鳳凰醫療醫院這一塊的管理服務業務收入 4.80億元，佔收入的比重爲48.41%，毛利潤1.00億元，佔毛利潤的比重爲47.23%，毛利率爲20.94%。
這塊業務看起來有利可圖，但由於公立醫院藥品採購需要走集中採購，利潤的空間可能會不斷壓縮，另一方面，要有高的議價能力，社會資本本身的資源掌控能力也很重要。
國務院辦公廳2015年發佈的《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》中明確規定，“醫院使用的所有藥品(不含中藥飲片)均應透過省級藥品集中採購平臺採購。”隨着政府採購平臺的有效實施，藥品招標價格可能越來越接近社會資本的議價，導致社會資本無法從這一塊獲得差價收入。
綜上所述，公立醫院開展PPP還存在很多問題，但是如前文所說，從PPP的原理來說，應完全可以適用到公立醫院上來。本人的建議是，不要拘泥於所有制性質，而應建立公益性醫院的詳細的公益性指標，以指標作爲考覈是否滿足了基本醫療保障服務的需求，是否符合社會大衆的利益。在新發布的《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》中，已經提到要配套出臺《縣級公立醫院綜合改革效果評價實施方案》。如果有詳細的績效評價標準，只要滿足該績效評價標準，就可以認可其公益性，並且政府可以根據具體情況給予補貼或獎勵，而不在乎其所有制性質。這樣政府和社會資本在公立醫院PPP項目上，就有更多的選擇和空間。