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特種設備事故報告和調查報告一
第一章 總 則
第一條 爲了規範特種設備事故報告和調查處理工作，及時準確查清事故原因，嚴格追究事故責任，防止和減少同類事故重複發生，根據《特種設備安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》，制定本規定。
第二條 特種設備製造、安裝、改造、維修、使用(含移動式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動中發生的特種設備事故，其報告、調查和處理工作適用本規定。
第三條 國家質量監督檢驗檢疫總局(以下簡稱國家質檢總局)主管全國特種設備事故報告、調查和處理工作，縣以上地方質量技術監督部門負責本行政區域內的特種設備事故報告、調查和處理工作。
第四條 事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
事故調查和處理工作必須堅持實事求是、客觀公正、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，提出處理和整改措施，並對事故責任單位和責任人員依法追究責任。
第五條 任何單位和個人不得阻撓和干涉特種設備事故報告、調查和處理工作。
對事故報告、調查和處理中的違法行爲，任何單位和個人有權向各級質量技術監督部門或者有關部門舉報。接到舉報的部門應當依法及時處理。
第二章 事故定義、分級和界定
第六條 本規定所稱特種設備事故，是指因特種設備的不安全狀態或者相關人員的不安全行爲，在特種設備製造、安裝、改造、維修、使用(含移動式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動中造成的人員傷亡、財產損失、特種設備嚴重損壞或者中斷執行、人員滯留、人員轉移等突發事件。
第七條 按照《特種設備安全監察條例》的規定，特種設備事故分爲特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。
第八條 下列情形不屬於特種設備事故：
(一)因自然災害、戰爭等不可抗力引發的;
(二)透過人爲破壞或者利用特種設備等方式實施違法犯罪活動或者自殺的;
(三)特種設備作業人員、檢驗檢測人員因勞動保護措施缺失或者保護不當而發生墜落、中毒、窒息等情形的。
第九條 因交通事故、火災事故引發的與特種設備相關的事故，由質量技術監督部門配合有關部門進行調查處理。經調查，該事故的發生與特種設備本身或者相關作業人員無關的，不作爲特種設備事故。
非承壓鍋爐、非壓力容器發生事故，不屬於特種設備事故。但經本級人民政府指定，質量技術監督部門可以參照本規定組織進行事故調查處理。
房屋建築工地和市政工程工地用的起重機械、場(廠)內專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發生的事故，不屬於質量技術監督部門組織調查處理的特種設備事故。
第三章 事故報告
第十條 發生特種設備事故後，事故現場有關人員應當立即向事故發生單位負責人報告;事故發生單位的負責人接到報告後，應當於1小時內向事故發生地的縣以上質量技術監督部門和有關部門報告。
情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地的縣以上質量技術監督部門報告。
第十一條 接到事故報告的質量技術監督部門，應當儘快覈實有關情況，依照《特種設備安全監察條例》的規定，立即向本級人民政府報告，並逐級報告上級質量技術監督部門直至國家質檢總局。質量技術監督部門每級上報的時間不得超過2小時。必要時，可以越級上報事故情況。
對於特別重大事故、重大事故，由國家質檢總局報告國務院並通報國務院安全生產監督管理等有關部門。對較大事故、一般事故，由接到事故報告的質量技術監督部門及時通報同級有關部門。
對事故發生地與事故發生單位所在地不在同一行政區域的，事故發生地質量技術監督部門應當及時通知事故發生單位所在地質量技術監督部門。事故發生單位所在地質量技術監督部門應當做好事故調查處理的相關配合工作。
第十二條 報告事故應當包括以下內容：
(一)事故發生的時間、地點、單位概況以及特種設備種類;
(二)事故發生初步情況，包括事故簡要經過、現場破壞情況、已經造成或者可能造成的傷亡和涉險人數、初步估計的直接經濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因;
(三)已經採取的措施;
(四)報告人姓名、聯繫電話;
(五)其他有必要報告的情況。
第十三條 質量技術監督部門逐級報告事故情況，應當採用傳真或者電子郵件的方式進行快報，並在發送傳真或者電子郵件後予以電話確認。
特殊情況下可以直接採用電話方式報告事故情況，但應當在24小時內補報文字材料。
第十四條 報告事故後出現新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續報。
續報內容應當包括：事故發生單位詳細情況、事故詳細經過、設備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數變化情況、直接經濟損失、防止發生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。
自事故發生之日起30日內，事故傷亡人數發生變化的，有關單位應當在發生變化的當日及時補報或者續報。
第十五條 事故發生單位的負責人接到事故報告後，應當立即啓動事故應急預案，採取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
質量技術監督部門接到事故報告後，應當按照特種設備事故應急預案的分工，在當地人民政府的領導下積極組織開展事故應急救援工作。
第十六條 對本規定第八條、第九條規定的情形，各級質量技術監督部門應當作爲特種設備相關事故資訊予以收集，並參照本規定逐級上報直至國家質檢總局。
第十七條 各級質量技術監督部門應當建立特種設備應急值班制度，向社會公佈值班電話，受理事故報告和事故舉報。
特種設備事故報告和調查報告二
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了衆多的人員傷亡,給人民羣衆造成了不良的影響。此次事故爲韓國亞洲航空公司敲醒了警鐘,調查報告告誡公司要吸取教訓,防止錯誤再犯。下面是一篇關於韓亞航空事故事件調查報告。
美國國家運輸安全委員會24日發佈去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,認爲韓亞客機飛行員多次犯錯是事故發生的.重要原因。國家運輸安全委員會當天就調查舉行聽證會。調查認爲,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗,但在降落前的最後14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。
例如,飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以爲自動油門系統會維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機型
214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認爲,李江國並不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。
調查人員在聽證會上說,空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。降落過程中,由於客機高度突然攀升,李江國將油門調整至“空閒模式”,以爲自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統關閉的情況下,處於“空閒模式”的自動油門系統不會控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但“空閒”的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。
客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時爲時已晚。
不能依賴自動
運輸安全委員會負責人克里斯托弗·哈特說,事故調查表明,飛行員必須能完全瞭解並駕馭自動系統,而不是過於依賴它們。“飛行員必須永遠掌握控制。”哈特說。調查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。
救援存在不足
在救援行動方面,運輸安全委員會指出,214航班上99%的乘客和機組人員倖存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機組人員的勇敢行爲“令人欽佩”。不過,運輸安全委員會說,參與救助客機起火需要專門技能,但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗,也沒有經過專門訓練。消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人,包括把192人送到當地醫院。運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認爲,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。
迴應1
韓亞願整改
新華社電針對24日公佈的韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,這家韓國航空運營商說,已經根據美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時,國家運輸安全委員會向涉及空難的各方作出多項建議。韓亞航空在聲明中說,“國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議,韓亞航空方面已經全部落實”。韓國國土、基礎設施和交通部官員說,該部可能要求進行額外調查,以確定空難中是否存在人爲失誤以及違反相關監管規定的行爲。
“我們首先要看美國國家運輸安全委員會的最終報告。”國土、基礎設施和交通部航空政策部門一名官員說。按這名官員的說法,韓方有望於下月獲得這份最終報告。
迴應2
波音否認存隱患
新華社電美國國家運輸安全委員會24日說,在針對去年韓國亞洲航空公司214航班空難的調查中,沒有發現這架波音777客機上的操控系統和警告系統出現故障,但是系統過於複雜且波音公司的相關說明不夠明確,可能與事故發生有關。對於運輸安全委員會的調查結果,波音公司表示“不認同”,認爲沒有證據支援相關結論。波音公司說,將仔細研究運輸安全委員會的建議,但任何潛在調整必須考慮到可能導致預期外結果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機有着極其優秀的安全記錄,這一記錄基於多年的安全飛行。”這家飛機制造商在一份聲明中說。
波音777客機是現階段各國航空公司使用最爲普遍的長程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發生過致死事故。