(一)內科常見急症(14個)：
1。呼吸心跳停止
2。急性心肌梗死
3。充血性心力衰竭
4。心律失常：
常見的心律失常：房性早搏、心房纖顫、陣發性室上性心動過速
惡性的心律失常;心室纖顫、室性心動過速、三度房室傳導阻滯
5。休克
6。昏迷
7。呼吸衰竭
哮喘
9。自發性氣胸
10。胸腔積液
11。上消化道出血
12。腎衰
13。腦意外(腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血)
14。中毒(有機磷、酒精、安眠藥)
(二)急救常用技術(10個)
“一擠”------胸外心臟按壓術
“一引”------胸腔閉式引流術
“兩插”------氣管插管、三腔二囊管插管
“兩切”------氣管切開術、靜脈切開術
“四穿”------鎖骨下靜脈穿刺術、股動脈穿刺術、腰穿術、腹穿術
我想對如何避免急診工作中的醫療糾紛問題談談個人的一點經驗：
1.首先記住病人不是父母，因爲，父母不會陷害兒子;病人也不是朋友，因爲，朋友不會把你推上被告席。病人是會把你推上被告席上的人，所以要時時刻刻記住病人就是明天會把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度來避免醫療糾紛的發生。在當今中國特殊的醫療環境下，很多時候不是醫生不好，而是病人太狡滑了，作爲醫生不得不作好自我保護。
2.少說多做,有時沉默真是金，但同病人及家屬的溝通工作一定要做好，必要的檢查應多做，儘量讓病人做決定,危重者要下病危重病後讓家屬簽字，病人如果拒絕做某些檢查或治療要簽字爲證。
3.永遠不要把希望寄託在領導身上，但記得自己搞不定的一定要請示上級，不要逞強。
4.記錄要詳盡，努力做到滴水不漏，上級醫師指示要照做並記錄，請有關科室會診並要求會診大夫留詳細會診記錄並照行之，切勿班門弄斧。
5.醫囑寧多勿少，該寫的一定要寫，患者不執行是 另一回事。
6.掌握輕重，認清哪個是要死的，哪個是暫時死不了的。
7.碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級。
8.對身上暫時無錢的、或者如外地打工真的無錢的，要一視同仁，給他基本的藥物和檢查，寧可教天下人負我，不可我負天下人。欠費有醫院扛大頭，對病人“欠治”也許就是我們“欠揍”，犯不着。
9.遇有要對你動粗的不良之徒，如果你覺得佔不了上風，不要動手，好漢不吃眼前虧，三十六計走爲上。
10.如果在衝突中吃了虧，不要怕把事情鬧大，要捨得花精力、財力，讓對方見着你就害怕。
11.全科同事要團結，遇事一致對外，臉皮要厚。要象法庭上的律師一般，敢於把白的說成黑的，把黑的說成白的，把豆腐說成是麥子做的。
12.注意結交一些在社會上叫得響的“朋友”，他們能隨時爲你撐腰。
13.不管怎樣的病歷上都記得要寫上“不適隨診”這句話，萬一病人離開醫院後病情惡化你就有退路。
14.提高診治水平、嚴格遵守診療常規 和良好的服務態度是自我保護的最佳途徑。 以上是本人在急診工作中的一點體會，希望對大家能有所幫助。
1)險把氣胸當成肺癌
20年前一個深秋的夜晚，我在一家醫院的急診室值夜班。一個小夥子用農用拖拉機送來一個十分虛弱的老漢，老人大約六十多歲，圍着棉被坐在車上，面色蒼白，呼吸急促。我剛要問他，小夥子把我拉到一邊對我說：“我爸得的是肺癌，已經是晚期不能做手術了。這幾天憋得厲害，今晚怕是過不去了。”家屬說着哭了起來。我想病人已經這樣，就沒必要檢查了，給點支援性的治療就可以了。可又一想，病人既然來了，總得做一下檢查吧。使我沒想到的是，用聽診器一聽，右肺呼吸音完全消失。我問家屬：是這邊嗎?家屬向我點頭。我到診桌上寫病歷準備收到觀察室去，病歷寫了一半，我又想，肺癌一般不至於一點呼吸音都沒有，是不是併發了肺不張?還是胸水?於是又過去叩診，發現右側呈鼓音(肺不張或胸水應是實音)。於是我馬上讓患者拍胸片，結果是“右側氣胸”。
這個病例險些誤診，主要是病人家屬說是“肺癌”，干擾了我的思路。氣胸在臨牀上並不難診斷，但由於認爲這個病人有肺癌，就認爲呼吸音消失是肺癌造成的，顯些造成誤診。病人的症狀可能會千姿百態，千變萬化，要想從自己的手裏不出現一個誤診病例，必須時刻提高警惕，對工作一絲不苟。
(2)去年3月份，我開始了研究生下心內科臨牀階段，我們和進修生一道參加跟班(跟本院醫生後面)值班。自以爲我是一個有10年臨牀經驗的內科醫生，自己單獨處理問題還不綽綽有麼?然而一件小事讓我深刻認識了自己的膚淺。
那天我跟班，下午6點鐘左右，上級醫生會診去了，護士通知我一病人訴頭痛。我看病人正在靜滴硝酸甘油，難道是硝酸甘油的原因?問病人頭痛什麼時候開始的，病人訴下午做檢查去了，問那時頭痛不?回答是已頭痛，故認爲不是靜滴硝酸甘油的原因，給予去痛片止痛。後上級醫生回來，我也沒有彙報。第二天早晨開早會，主任狠狠地批評了我自作主張的行爲，原來，那晚7時患者仍然頭痛，家屬非常不滿，打電話給主任，主任打電話給我的上級醫生，上級醫生很簡單地停用硝酸甘油就解決了病人的頭痛問題，我當時覺得實在是無話可說。 體會：
1.輕信病人敘述就主觀臆斷。
2.沒有繼續好好觀察病人服藥後的效果。
3.過分相信自己的能力，沒有及時請示上級醫生。
(3)下午值班時來一個女學生左下腹痛，上午主任曾看過化驗血常規尿常規都正常，患者有便祕史3年，來院前已3天未解大便，予通便治療，大便解出腹痛緩解，囑咐多揉腹定時大便。下午2時又腹痛，自揉腹腹痛加劇來就診。仔細查腹部發現左下腹有一包塊，立即B超檢查卵巢囊腫，行手術治療，術後診斷卵巢囊腫蒂扭轉。給我教訓是1不要過分依賴過去史2不要依賴盲從權威。
(4)大概半年前碰到的一個老太(細節記得不太清楚了)，單側胸腔積液入院，胸水送檢提示滲出液，突出的就是胸水CEA很高，>100ng/ml，怎麼查也查不出病因，後來按結核性胸膜炎治療出院，兩月後患者胸水復發再次入院，做了很多檢查，還是查不出，雖然覺得診斷有問題，可是沒有線索，還是繼續抗癆出院了，後來這個病人出現血糖升高住內分泌了，入院B超示胰頭增大，2.4cm，CT示胰頭癌。因爲胸水再次出現，會診那個病人才知道得了胰頭癌，回過頭把她上兩次住院病歷翻出來，第一次B超胰頭1.6cm，第二次“胰頭2.0cm，稍模糊”。回想起來，當初如果提高警惕，第二次做個CT說不定早就確診了。教訓就是：1.胸水CEA是個較特異性指標，明顯升高常提示腫瘤，除了炎性胸水如膿胸等CEA有不同程度升高外，其它基本上就是代表腫瘤;2.高度懷疑惡性轉移性胸水的一定要多注意高發部位呀，提高警惕，不能放過細微之處!
(5)今年年初我科收治一名胸痛查因的患者,既往左側胸膜炎病史,現入院檢查胸片提示"左側胸膜增厚,少許胸腔積液",其餘實驗室檢查正常,體檢左胸89肋間壓痛明顯,當時考慮除胸膜炎外,可能存在其他周圍器官的病變,行肝膽胰脾彩超檢查,亦未見異常,最後按照胸膜炎處理.治療一週後患者的症狀無明顯好轉,
一日夜間我值班,患者突然嘔暗紅色血數口,追問病史,此前有過類似嘔血現象,醫生沒有問,自己想可能是吃壞東西所致,也沒說.後立即予以洛塞克止血,第二日急診電子胃鏡檢查,提示"胃部大部分糜爛,潰瘍,十二指腸潰瘍,不出外惡性病變"消化科主任說,該患者再晚幾天就會穿孔了...按照潰瘍常規治療,三日後患者疼痛消失,病理結果提示慢性炎性改變.再次複查胃鏡,潰瘍基本癒合,患者出院.
從這個病例,我們把注意力集中在胸部病變,雖然考慮外圍器官,但是未深入檢查,日常問診也不仔細,如果早能問出嘔血癥狀,就不會耽誤病情了
(6)呼吸科門診的時候，接診一名女中學生，發熱一月，咳嗽伴有黃膿痰，查體右肺侷限性鼾鳴音，右肺少量溼羅音，胸片提示右肺門片狀炎症影，當時考慮肺炎，給予大劑量青黴素治療，靜滴一週後體溫正常，黃膿痰明顯減少，由於各種原因，病人未能及時複診，體溫數天後再次升高，黃膿痰再次增多，再次就診時右肺羅音較前減少，但是仍然有吸氣相鼾鳴音，當時爲了節省病人費用，沒有複查胸片，只是想當然的認爲是肺炎治療不徹底，再次給予半合成青黴素及酶抑制劑抗炎治療，一週後病人體溫稍下降，但低熱不退，複查胸片提示右側肺結核，伴空洞形成。 這件事對我印象很深刻，也許你覺得是好心，其實辦了壞事，醫生的職責是解決病人疾患，在此基礎上才能談幫助病人減少費用。處理問題想當然，臨牀經驗不足，希望戰友能吸取我的教訓
(7)朋友的媽媽發熱三天，外院就診，分診臺一聽主訴發熱，就分診到發熱門診，發熱門診醫生是臨時從其他科室湊來的，沒有經過仔細詢問即體格檢查，想當然的認爲是上感，給予青黴素靜滴三天處方，就診當天靜滴青黴素時患者腹痛難忍，給我打電話讓我去看，當時患者痛苦表情，板樣腹，全腹壓痛反跳痛，馬上轉大醫院手術，診斷闌尾炎穿孔，急性化膿性腹膜炎，術後病人病情仍危重，合併感染傷口癒合困難，低蛋白血癥，她告訴我她覺得自己過不了這一關了，還好住院兩個月後病情好轉出院，事後我的朋友要討個說法的時候，老大娘說算了，怪我沒跟醫生說清楚，多善良的人阿
教訓1：做醫生一定要認真，認真，再認真，如果做不到，那改行吧 2：有發熱等炎症表現的時候，一定要首先確定感染部位，如果部位不明確一定要嚴密隨訪，尤其僅有發熱而流涕、鼻塞、咽痛等症狀不明顯時。
(8)上週在急診科接了一個86歲的老大爺，既往有高血壓病10餘年，訴乏力胸悶半天，無咳嗽咳痰，家屬說其以前也有類似胸悶乏力，大醫院診斷爲冠心病，當時，bp185/100 mmhg 神志清楚 訴無頭痛胸痛腹痛，呼吸平穩，心肺體檢無明顯異常，四肢肌力.肌張力均可，病理症未引出予硝甘0.5mg含服無緩解急查心電圖 胸片，心電圖示心肌缺血，胸片示無異常 此時在推牀上爲其放枕頭髮現患者頸部有點抵抗，查克氏症疑陽性，遂急查頭顱CT，竟然是蛛網膜下腔出血，當時嚇了身冷汗.....
(9)氣胸插管病人的引流瓶
曾經有一氣胸病人，胸腔插管閉式引流，剛插管後病人胸悶明顯緩解，但4個小時後病人胸悶又逐漸加重，肺膨脹良好，引流管通暢，更換引流瓶後胸悶減輕，約4個小時後胸悶又漸加重，如此反覆。仔細觀察發現，患者排出的氣體在引流瓶內形成泡沫較多，泡沫堵塞引流管，更換更大口徑引流瓶和較粗引流管後，上述症狀消失。
(10)2年前曾遇到這樣一個病例：中年女性，因發熱伴胸悶半月就診，入院時體檢發現右側胸腔積液體徵，未發現其他陽性體徵，胸部CT示右側胸腔積液，未發現肺內縱隔實質性病變，腹部B超無陽性發現，胸水檢查爲以淋巴細胞爲主的滲出液，胸水ADA78U/L,考慮結核性胸膜炎診斷較明確，予以 HRZE抗癆治療，因體溫較高，擬加用強的鬆減輕中毒症狀。查房那日笑說好久沒做過胸膜活檢，就當練練手，給這個病人做了胸膜活檢，後加用激素，患者症狀明顯改善，1周後看到胸膜活檢病理報告時一身大汗，居然是小B淋巴細胞淋巴瘤，此事至今想起來都後怕，差一點就漏診了淋巴瘤，鑄成大錯。該病人後來轉其他醫院治療，1年後電話隨訪一般狀況較好。
事後回想，結核性胸腔積液與淋巴瘤所致胸腔積液有時鑑別非常困難，尤其是少見的原發於胸膜的淋巴瘤，更容易誤診或漏診，兩者都是以淋巴細胞爲主的滲出液，ADA都可以升高，只有組織病理學檢查才能鑑別。經此事後，再遇到原因不明胸腔積液均行胸膜活檢，儘量做到病理診斷，減少誤診。
(11)剛接觸臨牀的時候曾經收過這樣一個病人:一個因慢阻肺急性加重住院的老年患者,入院經過一段時間的治療後,咳嗽,咳痰症狀已經基本消失,兩肺已無明顯乾溼羅音,但患者氣急情況卻不見改善,甚至有加重趨勢.在做超聲的時候,報告雙側大量胸腔積液,最深約10cm,馬上行胸腔穿刺以緩解症狀,在穿刺前,我聽診兩肺呼吸音仍然非常明顯,但當時考慮到B超在定位胸水時的價值,沒有懷疑就開始穿刺了,結果剛進去抽出約20ml胸水,患者就明顯氣急加重,出現氣胸,急拍牀旁片見僅有少量胸水.事後回想,可能與患者在做B超時體位不正有關,以後有B超和我查體不符合的時候,我都讓患者再拍個胸片,之後又發現了一例肺底積液的,水很多,但根本就不能抽,如果去穿的話,肯定要出問題.
(12)前段時間有病人因胸痛，少量咯血就診,在外院拍胸片示右側少量液體,在傳染病醫院抗結核治療一週胸痛，咯血加重 。病人透過熟人介紹就診，追問病史，有長期旅途史，考慮肺栓塞不排除，行雙下肢彩超示左下肢蟈靜脈有血栓形成，急行CTPA發現右肺動脈主幹血栓，經抗凝治療胸痛，胸水，咯血逐漸消失。所以我要特別提醒，當發現有咯血，胸水不要僅想當然爲結核性胸膜炎或腫瘤所致，還應該想詳細詢問病史。
(13)當時在一所二級醫院呼吸科實習，接診一個六十歲的女性咯血病人，有明確肺結核病史，診斷明確結核後支擴咯血，給予垂體後葉素持續靜滴止血治療，雖然咯血病情有所好轉，但是入院五天後患者出現意識障礙，先是嗜睡，很快昏迷，血氣分析及肺部影像學都無明顯惡化，頭顱CT正常，當時大家都對昏迷原因診斷不明，遂請外院神經科專家會診，會診意見考慮病毒性腦炎或結核腦炎可能性大，已向家屬告了病危，就在這個時候完善檢查發現患者嚴重低鈉血癥，積極補充NaCL後患者神志轉清教訓;
1.垂體後葉素的心臟、血管副作用大家較爲熟識，但是其易引起低鈉血癥的副作用大家容易忽視。當然，象這樣嚴重的低鈉血癥在以後的工作中我也沒有再遇到過，分析原因除應用垂體後葉素外，患者老年機體代償能力差，易發生電解質紊亂，咯血進食差，鈉的攝入減少，維持垂體時應用糖水未用NS，這些都跟嚴重低鈉血癥有密切關係。
2.代謝性腦病在昏迷病人中是很常見的，所以大家在工作中一定要注意，尤其是神經體徵不明顯時
(14)大概2年前碰到的中年男性，右側胸腔積液入院，胸水送檢提示滲出液，沒有什麼檢查明顯，，怎麼查也查不出病因，在外院按結核性胸膜炎治療出院，其中抽液大約6000-8000ml，兩月後患者胸水復發來我院住院，做了很多檢查，但是並沒有查出病因，覺得診斷有問題，可是沒有線索，還是繼續抗癆出院了，一月後患者胸水復發再次來我院住院，追問病史，發現患者既往有膽管結石，而且喜歡飲酒，再次抽液時檢查胸液澱粉酶，結果是近2000u/l，回過頭把她上次住院病歷翻出來，B超胰頭稍模糊”。最後胰腺的SCT顯示慢性胰腺炎，最後患者的診斷就是慢性胰腺炎合併胰源性胸膜腔積液。回想起來，當初如果提高警惕，做個CT說不定早就確診了。
教訓就是：1、胸膜腔積液原因不僅只侷限結核、心源性、肝源性、腎源性、惡性等。
2、有許多少見的胸膜腔積液的病因也應該值得我們關注。
(15)上個月差點碰到這樣一個病人，男，74歲，因反覆發作性咳嗽18年，加重7日伴氣促就診。無胸痛、發熱。患者18年前始出現慢性咳嗽、咳痰，近8年來有過數次發作性咳嗽加重伴膿痰。住院期間無明顯誘因，突然出現進行性呼吸困難、煩躁不安。查體兩肺聞及哮鳴音，無明顯氣胸體徵，診斷爲哮喘急性發作，給予吸氧、解痙平喘、大劑量糖皮質激素、面罩正壓通氣給氧等綜合治療均無效，始想到合併氣胸。急行牀旁X線檢查示左側氣胸，肺壓縮30%，穿刺排氣治療後很快康復。
教訓： COPD病人合併氣胸後，即使含氣量很少，亦可在短時間內引起心肺功能衰竭，病死率較高。當COPD病人出現以下情況時，應想到可能併發氣胸： ①無其他原因可解釋的、突然出現的或進行性加重的呼吸困難; ②胸痛或刺激性咳嗽;③有氣管移位或侷限性呼吸音消失者; ④呼吸困難或喘息經常規治療無明顯緩解者。對可疑病例應仔細查體，及時攝X線胸部正側位片，對X線胸片未發現氣胸徵象而有肺受壓表現者，可考慮行胸部CT 檢查。COPD患者併發氣胸可有呼吸困難突然加重、煩躁不安，加上此患者雙肺聞及哮鳴音，又無明顯氣胸體徵，因此極易誤診爲哮喘急性發作。此時應開闊思路，想到氣胸的可能，及時行X線檢查，以避免誤診造成的嚴重後果。
(16)輪科期間，一次值夜班，晚班收了兩個病重的病人，忙到凌晨近2點(我們呼吸科病重病危的多)，剛睡下不久，老總打電話，說急診來一個咯血的病人;不久，一個80歲的嗲嗲步行入科，我也是昏昏欲睡。 首先看了急診病例，一看，“塵肺並咯血”，老人很健談，說“自己塵肺有40多年，發生過幾次咯血，老病又來住院”，診斷明確!
我就問問，以前還有什麼病沒有，大小便怎樣，沒有其他明顯異常，OK! 咯血的常規處理，找病人家屬談話、簽字!
第二天上午查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗紅色，量有100-200ml，老人訴有點噁心，我心理一驚，嘔血!趕忙查體：劍突下壓痛明顯!
追問病史，老人說以前有過“胃病”，吃點藥好了。
立即加用PPI，急診胃鏡，結果“胃竇出多次潰瘍，有明顯出血”!!!
教訓：
1.累，不是藉口，一定要細心;
2.對老年人問病史，建議封閉式提問，如可以直接問他有沒有胃病等，他可能認爲那是小病，比問既往有什麼病沒有，效果要好;
3.疾病診斷不能人云亦云，正確的診斷是建立在詳細的詢問病史，仔細的體格檢查的基礎之上。
4.理論和實踐有差距。