貴家長同志：
學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務；讓每一個學生都健康成長，早日成爲國家棟梁，也是學校和家長共同的願望。 安全重於泰山，是學校工作的重中之重，爲進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全和學校財產安全，爲青少年健康成長創造良好的環境，學校特與家長簽訂學生人身安全責任書。
1、學校要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防範急救措施，並進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、做好與學校的聯繫和溝通，請將聯繫電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯繫，以形成學校、社會、家庭相結合的教育網絡。
3、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》， 父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
4、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委託監護人做好學生的安全、學習、生活等工作。
5、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、 教育學生注意防火、防電、防食物中毒（不吃零食，不吃三無食品）、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學,確保學生的一切人身財產安全。
6、夏天將至，教育學生不到山溝、池塘等有危險的`地方玩耍，以防溺水事故的發生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到網吧上網（雙休日家長更應注意）、不到建築工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
7、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
8、父母或其它監護人要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出購物，校外就餐等，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
9、放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，學生請假家長需親自到校請假，否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。
10、住宿學生的管理，家長要和店主及學校隨時溝通，時刻觀察學生的一舉一動，晚上不要讓學生到外面逗留玩耍，上學時鎖好門窗。如果家長晚上不管好自己的孩子，發生任何事故，一切責任由家長承擔。雙休日回家及上學時儘量不要讓學生汽車或摩托車。同時，要注意用火用電。
11、學生在上學時間內如果發生任何安全事故，由相關具體人員負責；在校外發生任何安全事故，一切與學校無關。
12、家長要經常和學校保持聯繫，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。
謝謝合作！
學生簽名： 監護人簽名：
班主任簽名： 學校蓋章：