爲預防在校生違法犯罪，維護學生的人身安全，根據上級有關指示精神，加強對學生的遵紀守法教育和安全教育是學校與家庭教育義不容辭的義務和責任。爲做好此項工作，簽定此項責任書。
一、遵紀守法教育
1、學生家長或其他監護人應教育學生不得有下列不良行爲：
⑴曠課、夜不歸宿；⑵攜帶管制刀具；⑶打架鬥毆、辱罵他人；⑷強行向他人索要財物；⑸偷竊、故意損壞公物；⑹觀看、收聽色情、淫穢等不健康的音像製品及讀物；⑺進入法律法規規定未成年人不適合進入的`營業性歌舞廳等場所；(8)男、女生不正常交往，早戀現象；（9）參與賭博或變相賭博；（10）私自下河游泳；（11）在規定的在校時間內，擅自離校；（12）其他嚴重違背社會公德的不良行爲。
學生在校期間，若發生上述不良行爲，學校將按有關規章制度對該生進行嚴肅處理。家長或其他監護人要根據學校對該生的處理決定配合教育。如果學生具有上述不良行爲而又不服從學校管理教育，由此導致的任何後果的，一切事故責任由家長承擔。
2、家長髮現教唆、威脅、引誘未成年人違法犯罪的情況應向公安機關報告。
二、安全教育
家長要教育學生加強對犯罪和人身安全的自我防範，教育學生要有保護意識。學生家長應配合學校對學生進行安全教育，教育學生時刻注意安全，一切按學校的各種規章制度、規程、程序去做，學生在校期間發生以下行爲或導致後果的一切事故責任由家長承擔：
（1）在校期間，學生因違反校規導致的安全事故。
（2）學生上學、放學、返校、離校途中發生的意外事故；
（3）學生自行外出或者離校發生的意外事故；
（4）放學後，節假日或假期學校工作時間以外，學生自行到校活動或者放學後，滯留學校期間發生的事故，學校管理並無不當的，以及其它在校管理職責外發生的意外事故。
三、該責任書自簽定之日起生效，並與學生在校就讀期間有效。
班學生簽字：
家長簽字：