甲方：
乙方：
爲了貫徹“安全第一，預防爲主”的安全生產方針，確保施工安全的各項措施的落實，保證工程建設的順利進行，保障現場作業人員的人身健康與安全。依照《安全生產法》等規定及有關法律法規內容，結合工程實際，雙方就工程安全施工的有關事項，經雙方協商，訂立本責任書。
一、 工程安全生產管理目標
1、 認真貫徹執行國家各項安全生產法律、法規及規章制度。堅持“安全第一，預防爲主”的方針，強化安全管理，確保安全生產。
2、 杜絕死亡事故，杜絕重大機械設備、中毒、交通和火災事故。
3、 杜絕死亡事故，避免重傷事故，重傷率不超過0.3 ‰，減少輕傷事故，年因工負傷頻率不超過10‰。
4、 認真學習和貫徹建設部JGJ59—99標準，確保本建設工程項目達到合格標準化施工現場。
二、 甲方（班組負責人或班組長）的安全職責：
1、嚴格遵守安全規程和有關安全生產責任制，根據本班組人員的技術、體力、思想等情況，合理安排工作並做好安全技術交底，當一個班組分配兩處或多處工作時，要指定臨時負責人負責安全工作，對本班組安全負責。
2、組織本班組職工學習安全技術操作規程，開展安全活動，堅持班前安全講話，具體交待注意事項，並認真填寫每天的班組活動記錄。
3、對新調入的工人進行現場安全教育，熟悉環境和崗位並指定專人照管其人身安全。
4、經常檢查現場安全生產情況，發現問題及時處理或上報。
5、督促本班組工人正確使用個人防護用品。
6、教育班組人員堅守工作崗位，不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，同時做好自檢、互檢、交接檢工作。
7、服從項目部人員統一的協調和管理，並對所在施工區域的文明施工負責，保證區域內文明、環境衛生達標。
8、發生工傷事故要立即搶救，要詳細記錄並及時報告，組織本班人員認真分析原因，提出防範措施，發生重大傷亡事故要保護好現場並及時上報。
三、乙方（組員）安全職責：
1、工人是本崗位安全生產的第一責任人，在本崗位作業中對自己、對環境、對他人的安全負責。
2、牢記安全生產，人人有責，預防爲主，安全第一的方針，積極參加安全活動，接受安全教育。
3、認真學習和掌握本工種的安全操作規程及有關安全知識，認真執行安全技術交底要求，不違章作業，不違反勞動紀律，虛心服從安全生產管理人員的監督、指導。
4、正確使用防護、防寒用品和安全生產設備，愛護安全設施的'安全標誌，服從分配，堅守崗位，不隨意開動他人操作的機械和電氣設備，嚴格遵守崗位職責和安全操作規程。
5、上班前四小時不喝酒；嚴格執行“三工制度”提高自衛、互防、聯控的安全生產水平。
6、上班前檢查使用的工具及設備，班後進行清洗、維護、保養，在工作中發現不安全因素時，要立即報告班、組長，並提出改進意見。
7、嚴防安全事故，確保安全生產目標的實現，一旦發生事故，積極進行搶救，並立即向上級報告。
8、發生事故或未遂事故，應立即向班組長報告，參加事故分析，吸取事故教訓，積極提出搞好安全生產、改善勞動條件的合理化建議。
9、有權越級報告有關安全生產的一切情況，遇到有嚴重人身危險而無保證措施的作業、有權拒絕施工，同時立即報告或越級報告有關部門。
四、其他：
1、簽訂後代表雙方（責任人）已熟知本崗位安全職責，並願意認真履行。
2、本責任書的生效和終止，本責任書自簽訂之日起生效，班組（工人）的勞務合同到期或解除後，本責任書同時終止。
3、份數：本協議一式三份，具有同等效力，甲方執一份，乙方一份，項目部存檔一份。
甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）
代表：（簽字） 項目經理：（簽字）