孩子是祖國的未來，民族的希望。在夏季來臨，溺水安全事故頻發的季節裏，預防學生溺水成爲學校安全工作的重中之重。爲切實加強學校安全管理工作，杜絕學生溺水傷亡事故發生，根據《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，特制定本責任書。
一、家長(監護人)應高度重視防溺水安全教育的重要意義，加大對學生防溺水安全教育的力度，要讓學生充分認識到私自下水游泳的危險性以及可能導致的嚴重後果，自覺預防和避免溺水事故發生。
二、家長(監護人)應嚴禁學生私自下水游泳或擅自結伴外出游泳。如確實需要游泳的，需在家長(監護人)的陪同下，到有安全防護措施和專業救護人員的游泳場所游泳。
三、家長(監護人)應嚴禁學生私自到江、河、湖、水庫、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中。
四、家長(監護人)應教育學生在沒有家長(監護人)的'陪同下，不得私自或結伴到江、河、湖等水域划船，乘坐船隻時不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長(監護人)應教育學生如果發現有人溺水時，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打“110”、“120”等求助電話。
六、家長(監護人)應教育學生在汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
七、家長(監護人)應隨時密切關注學生的行蹤，做到知去向、知歸時、知同伴、知活動內容。如發現學生有異常舉動和行爲應立即制止，並及時與學校取得聯繫。
八、在學校行課期間，如學生因病或因事不能到校上課或者需要提前離校，家長(監護人)應與班主任取得聯繫並履行相關請假手續。
人的生命是寶貴的，請各位家長(監護人)把學生的安全與生命放在第一位，嚴格遵守和執行本責任書的上述規定，配合學校做好預防學生溺水安全教育，以確保學生的人身安全。
九、本責任書經學校、家長(監護人)蓋章或簽字後生效。本責任書一式三份，學生家長一份，學校存檔一份，上報教育局備案一份，具有同等法律效力。
××區×××學校(蓋章) ×年級×班學生：×××
班主任(簽字)：××× 學生家長(簽字)：×××
年 月 日 年 月 日