學生：高小航，男，仡佬族，身份證號碼：522126200310177514。於2014年春季學期就讀紅絲中心完小四年級時患急性腎臟炎，2014年秋季學期處於休學在家療養。但根據家長和學生的強烈要求，考慮到學生成績較差，要求2014年秋季學期到我校四年級寄讀。爲確保學生的人身安全，避免在校期間意外事故發生，特簽訂此責任書：
1、學生在校期間，學生家長是學生第一責任人，如果出現安全事故，一切責任由學生家長負責。要叮囑學生不準身帶火柴、火機、管制刀具等進校園。
2、學生在校外期間，學生家長要求學生嚴禁向高登攀。如：越牆、爬電杆、上房上樹掏鳥玩耍。嚴禁到危險的地方（如：危牆、危房、池塘、大河、變壓器等地方）做任何事情；嚴禁亂動電器，以防觸電。乘坐三無車輛等。如出現安全事故，一切責任由家長負責。
3、責任期限爲2014年10月14日至2015年1月15日
4、本責任書一式兩份，家長和班主任各執一份。
學生家長簽名： 班主任簽名：
學生簽名： 2018年10月14日