論文關鍵詞：醫療 病案 質量
論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發生、發展及轉歸情況，是市勞動和保障局醫保中心(以下稱社保中心)或商業保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利於保護參保人、醫院、保險機構的合法利益，本文就醫保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。
隨着社會保障體系的不斷完善，醫療保險作爲城鎮和提供和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的突施方式分爲兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統籌，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及農民工醫療保險等。天津市在全國率先實現基本醫療保險全覆蓋；另一種是自願保險，由商業保險機構負責接保和理賠個人自願投保的醫療保險或其他傷害保險。醫院作爲醫療保險定點機構，在提供醫療服務、實行定額結算的同時，也要遵循社保中心對基本醫療保險服務範圍、項目、費用、定額等要求，否則無法得到定額費用。因此，遵照醫療保險規定，規範醫療行爲，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指徵無處置等降低醫療服務現象，嚴格執行審批程序是醫務人員不可忽視的工作。
衆所周知，病案作爲一種醫療是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成爲社保中心支付和商業保險理陪醫療費用的重要依據。傳統的病歷書寫只注重病情和檢查治療經過的記錄，而針對醫療費用發生和配合社保中心審查、審覈的記錄內容不足。其記錄內容和方式已經不能適應審覈的要求。怎樣爿能適應社保中心需要，對病案書寫內容進行科學、合嬋的規範是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據新形式、新特點，探索新的病案管理模式，改進和完善病案記錄內容和格式，同時也適應當前“舉證責任倒置”的要求。作爲醫生不僅要按照《病歷書寫基本規範》書寫病歷，還應依據社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務設施標準目錄》內容要求對病案書寫內涵質量加以關注，現將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。
1病案首頁書寫要點是項目的真實性、準確性
1．1確保首頁項目的真實性、準確性的方法
(1)推行患者就醫實名制
作爲一項院內管理規定：門診醫中接診參保患者時應首先覈實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續時攜帶身份證、醫保證、醫保卡，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本資訊做詳細覈對，按病案首頁要求錄入基本資訊，將醫保證複印件放人病歷中，病房醫生接病人後再次覈對病人身份，以避免“冒名頂替”的現象發生。對末帶醫保證、身份證的急症人院的患者：先處置病人，再督促家屬儘快辦理住院手續，將病人人院基本資訊補充完整。