甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本着互諒互讓的`原則,綜合考慮各方實際情況,就20xx年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:
一、各方確認甲方於20xx年 月 日在工作中於 工地受傷,後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復,對此,各方予以確認;
二、甲方於20xx年 月 日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即 方責任爲 %, 方責任爲 %, 方責任爲 %;
五、、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件爲本協議書附件。
甲 方(簽字):
乙 方(簽字):
丙方:
丁方 :
見證人(簽字):
簽約日期: 年 月 日
簽約地點: