致：四川省藥品集中招標採購交易監督管理中心
我方決定參加四川省醫療機構基本藥物的'集中採購工作。
我方願意按照規定遞交資料，並承諾所遞交的 頁資料真實有效，否則願承擔由此而引起的一切後果。
我方保證按照《關於調整規範藥品和醫用耗材簽訂掛網服務合同有關問題的通知》（川藥招辦〔20××〕82號）及你方的規定，按照每個品規180元繳納計算機資訊處理費。
我方願與四川省所有參加基本藥物採購的醫療機構組織藥品配送，並承擔不送配所造成的一切責任。
我方申請參加基本藥物集中採購的藥品爲：（根據申請藥品品規數添加,另加附件無效）
藥品名、劑型及規格:
藥品名、劑型及規格:
一、現我方授權委託下列藥品經營企業或自然人爲我方上述藥品在你方的代理人（下列兩種方式只能選擇一種）。
1、藥品經營企業名稱：
法定代表人(簽字或蓋章)：
藥品經營許可證號: 營業執照號碼：
藥品經營企業具體經辦人姓名：
經辦人電話：
經辦人身份證號碼：
藥品經營企業蓋章：
2、自然人姓名： 身份證號碼：
住 址： 聯繫電話：
二、授權範圍：
代表我方參與上述藥品申報的如下工作：
1）遞交申報藥品的相關資料；
2）代表我方對上述藥品價格等資訊進行確認，及在本採購期內代表我方處理上述藥品的一切相關事宜；
3）代交申報品種的計算機資訊處理費。
授權委託人（藥品生產企業名稱）（蓋章）:
法定代表人(簽字或蓋章):
藥品生產企業聯繫人:
藥品生產企業電話（必須填藥品生產企業座機）:
日期：20××年 月 日
注意：1、本委託書原則上不分頁，如分頁，每頁均需蓋有藥品生產企業、藥品經營企業鮮章，如無鮮章視爲無效。藥品生產企業聯繫人電話必須爲生產企業座機電話,不得與授權人電話一致。
2、遞交本授權書時，被授權人需提交身份證複印件，並加蓋藥品生產企業、藥品經營企業鮮章。