申 請 人 ：
指定代表或者委託代理人 ：
委託事項及權限 ：
1、辦理 (企業名稱)的
□名稱預先覈准 □設立 □變更 □註銷 □備案 □撤銷變更登記
□股權出質(□設立 □變更 □註銷 □撤銷)□其他 手續。
2、同意□不同意□覈對登記材料中的'複印件並簽署覈對意見;
3、同意□不同意□修改企業自備檔案的錯誤;
4、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤;
5、同意□不同意□領取營業執照和有關文書。
指定或者委託的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
| 指定代表或委託代理人或者經辦人資訊 | 籤 字： |
| 固定電話： | |
| 移動電話： | |
| （指定代表或委託代理人、具體經辦人身份證明覆印件粘貼處） | |
年 月 日
【備註】
1、本委託書適用於公司及其分公司、非公司企業法人及其分支機構、營業單位在工商行政管理部門辦理登記、備案，公司辦理股權出質登記等業務。
2、名稱預先覈准，新申請名稱申請人爲全體投資人或隸屬企業，已設立企業變更名稱申請人爲本企業，由企業法定代表人簽署。
3、設立登記，有限責任公司申請人爲全體股東，國有獨資公司申請人爲國務院或地方人民政府國有資產監督管理機構，股份有限公司申請人爲董事會，非公司企業法人申請人爲主管部門(出資人)，分公司申請人爲公司，營業單位、非法人分支機構申請人爲隸屬單位(企業)。自然人申請人由本人簽字，非自然人申請人加蓋公章。
4、公司、非公司企業法人變更、註銷、備案，申請人爲本企業，加蓋本企業公章(其中公司清算組備案的，同時由清算組負責人簽字;公司破產程序終結後辦理註銷登記的，同時由破產管理人簽字);分公司變更、註銷、備案，申請人爲公司，加蓋公司公章;營業單位、非法人分支機構申請人爲隸屬單位(企業)，加蓋隸屬單位(企業)公章。
6、股權出質設立、變更、註銷登記申請人爲出質人和質權人，股權出質撤銷登記申請人爲出質人或者質權人。
7、委託事項及權限：第1項應當選擇相應的項目並在□中打√， 或者註明其它具體內容;第2、3、4、5項選擇“同意”或“不同意”並在□中打√。
8、指定代表或者委託代理人可以是自然人，也可以是其他組織;指定代表或者委託代理人是其他組織的，應當另行提交其他組織證照複印件及其指派具體經辦人的檔案、具體經辦人的身份證件。
9、申請人提交的申請書應當使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署;手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。