申請人名稱（姓名）：__________
電話：________________________________________
申請人身份證：________________________________________
行政許可證件名稱： ________________________________________
委託事項：代爲申請行政許可，並領回行政許可證件。
代理人的名稱（姓名）： __________
電話：__________
代理人身份證：__________
代理權限 ：
（1）提供受理機關所需的`材料；
（2）根據受理機關的要求補正；
（3）簽收有關文書和證件，並轉送申請人。
委託期限：自__________年 __________月__________日至__________年__________月__________日
申請人（簽字或蓋章）：
日期：__________年 __________月__________日
代理人（簽字或蓋章）:
日期：__________年__________月 __________日
注意：還需要代理人的身份證複印件（正反面）