廣州開發區/蘿崗區環境保護局：
我單位於_________，該項目的建設內容爲：_________。
項目環境影響評價檔案於_____年__月__日經_______審批同意，現________等污染防治設施建設已經建成。
項目已經按照環境影響評價檔案和批覆意見的要求落實有關設施和措施，現將有關竣工環境保護驗收資料呈報貴局，請予審批。
附件：
1、××××
2、××××;
……
×××(申請單位蓋章或申請人簽名)
年 月 日
聯繫人： 聯繫電話：
申請書中其它需要說明的問題：
1、需分步驗收的項目，應在申請書中說明本次擬驗收的內容，需暫緩驗收的'配套設施的建設情況，暫緩驗收的理由、計劃等;已完成分步環保驗收的內容及其批文號。
2、房地產項目應在申請書中說明公共配套設施，特別是市政污水管網的配套建設完成情況。