個人診所申請書一：
xxx衛生局：
我是早年在xxx醫學院校讀書，畢業後分配的xxx醫院工作，從事醫療行業30餘年，現在我已經離崗，在家休息，但是由於我多年從醫，每天還有諸多的患者到我家尋醫問藥，如果一時半時有點還不算什麼了不起的事，但是久而久之就不成體統啦，一是違反醫療制度、二是經濟上也合不上，爲此向xxx衛生局申請辦一個個體診所，主治我的專業：內科、兒科、婦外科，主用社區的閒置的房屋，增加增加的收入，又能服務附近的百姓，一舉兩得。
望衛生局批覆！
申請人：xxx
二〇一一年九月二十三日
個人診所申請書二：
XX衛生局：
近年來，衢州市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨着城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在******等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。爲進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）,以更好地爲衢州人民服務。
新建的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區***街（路）***號，佔地面積******平方米，建築面積***平方米，共**間，實用面積***平方米。該地點地處******，交通便捷，周邊小區有***人口，周圍***家醫療機構，學校**所,托幼機構**所，食品生產經營單位**家。
本醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）選定於此,一方面方便了周圍羣衆就診,另一方面也作爲公立醫院的補充,進一步滿足了人們對******服務的需求,達到了互補互利的效果。門診部內設有完整的污水、污物處理系統及化糞池。
醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定後,本單位（人）將透過外聘及公開招聘的'辦法引進優秀的醫務人員,採購先進設備。按國家有關政策法規開辦,嚴格管理，儘快籌建。
特此報告,敬請批准。
附件：建築設計平面圖
*******單位或個人（蓋章）
二○○*年*月***日
個人診所申請書三：
.....衛生局：
根據國辦發〔20XX〕16號《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和國務院《醫療機構管理條件》的精神，爲了更好的發揮社會辦醫的作用，滿足廣大人民羣衆醫療保健需要，本人擬申請設定....醫療門診。具體申請事宜如下：
一、申請設定法人爲：...；家庭住址：......；申請代表人姓名：...，性別：...；年齡：...歲；身份證號碼：.....手機：......；申請設定醫療機構爲個體醫療機構名稱爲——....醫療門診。地址：.....建築面積40㎡。門診部爲個體醫療機構，由....個人獨立舉辦。
二、....門診部診療科目設定有：內兒科、婦科專業治療。服務對象爲.....市民及外來流動人口。
三、投資總額...萬元。
四、附：
1、設定....醫療門診可行性研究報告，
2....醫療門診門診房屋平面圖
3、申請人...身份證複印件
4，...執業醫師的執業資格及執業證書複印件
5、...醫療門診護士執業資格證書複印件
6、污水處理設計圖
以上申請請貴局審查批覆
申請人：
20XX年6月10日