藥品價格虛高是我縣廣大人民羣衆普遍關注的社會熱點問題;農村羣衆“看病貴”是我縣人大代表、政協委員在縣“兩會”期間反映比較集中的醫療衛生問題。儘管我縣自年開始實行了新型農村合作醫療制度，在一定程度上減輕了農村參合羣衆看病就醫的醫療負擔，但還是不同程度地存在“看病貴”的問題，人民羣衆對這個問題反映十分強烈。爲了有效地降低藥品價格，促進我縣新型農村合作醫療持續、健康地發展，切實解決農村羣衆“看病難、看病貴”的問題，我們結合全縣開展學習科學發展觀的實踐活動，對我縣新型農村合作醫療參合羣衆“看病貴”的問題進行了調查。
一、基本情況
全縣共有各類醫療衛生機構351個，其中縣直衛生單位5個，鄉鎮衛生院11個，村衛生室186個，社會醫療機構及個體診所149個，縣鄉兩級醫療衛生單位在職職工1210人，農村衛生所和村衛生室有鄉村醫生555人。年全縣參加新型農村合作醫療農民304018人，參合率96.4%;全縣新農合定點醫療機構223個;新農合統籌基金總額2736.16萬元，全年基金支出2069.41萬元。其中，門診統籌基金支出197.15萬元，住院基金支出1872.26萬元;當年新農合出院病人20787人，其住院例均費用2269.7元，每牀日費用負擔174.4元，新農合住院病人醫療費用平均補償率46%;新農合病人醫療用藥涉及《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內藥品524種2294個品規。
二、問題及其原因
2012年2月3日至3月5日，根據縣兩會期間縣人大代表、政協委員反映農村羣衆“看病貴”和新農合參合率的問題，縣衛生局組織7個工作專班，48名工作人員，對全縣12個鄉鎮、186個村、220家醫療機構進行了爲期一個多月的全面調查。專班人員在全縣186個村開展入戶調查，每個村入戶調查10戶左右，全縣共入戶調查2000多個農戶，在鎮村召開座談會200餘場次，廣泛徵詢參合農戶對新農合工作的意見，共徵詢到了反映農村外出務工人員參合難、藥價貴、醫療機構服務質量、健全村級衛生室設定、村衛生室人才問題等五大類110條意見。工作專班共調查藥品524種2294個品規，抽查各醫療機構的合作醫療專用門診處方2000餘份。經過檢查，我縣新農合參合農民醫療用藥涉及的524種2294個品規的藥品價格，只有少數村衛生室61個品規的藥品價格違反國家物價政策規定，超過了物價部門規定的最高零售價，其佔調查藥品總數2294個品規的2.6%，其它藥品的價格均符合省物價局《關於嚴格規範醫療機構銷售藥品加價行爲有關政策的通知》(價工農〔〕145號)中規定的藥品定價標準，沒有違反國家的物價政策。對於檢查中發現的違犯物價政策規定的61個品規的藥品價格，縣合管辦對涉及的村衛生室及時進行了整改。儘管新農合定點醫療機構的絕大部分藥品價格沒有違反國家的物價政策，但不少羣衆還是不斷反映“看病貴”和新農合定點醫療機構藥品零售價格偏高的問題。經過調查，我們發現產生這個問題的原因主要有以下四個方面：
(一)各醫療機構部分藥品零售價格不一致
各醫療機構對同一規格、劑型、廠家的藥品零售價格不一致，導致患者對醫療機構藥品的零售價不信任，造成“藥品無定價”的誤解。如華北製藥廠生產的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，物價政策規定零售價4.4元，我縣醫療機構零售價分別爲3.5元、3.7元、3.75元不等;煙臺只楚生產的400mg*100片慶大黴素片劑，國家規定零售價12元，醫療機構零售價分別爲5.9元、6.5元、7.1元、7.6元、8元不等，醫療機構的最高價與最低價懸殊2.1元，分析其原因主要是進貨渠道不一樣，進價不一樣導致零售價格不一致，如煙臺只楚生產的400mg*100片慶大黴素片劑，進價最低的4.7元，最高的達5.5元;水田壩鄉衛生院、周坪鄉衛生院在同一醫藥公司採購的華北製藥廠生產的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，進價均爲3.1元，零售價均爲3.7元。
(二)醫療機構與大藥房部分藥品零售價格不一致
醫療機構部分藥品零售價格高於大藥房，特別是全縣實施門診統籌後，參合農民門診就醫可按20%報銷，但有極少數藥品在報銷後的.價格仍高於大藥房的零售價格。產生這個問題的主要原因有三個方面：一是大藥房與醫療機構經營體制不一樣，經營方法不同，在不違反國家物價政策的情況下，公立醫療機構必須遵循固定的藥品加成率，或在確定藥品零售價時必須考慮營運成本，而大藥房由於沒有歷史包袱和社會負擔，經營規模小，成本低，其可以隨時靈活調整藥品的加成率和零售價;二是少數大藥房在經營過程中存在惡意競爭現象，將羣衆熟悉常用的而本身利潤不高的藥品虧本銷售或保本銷售，有的大藥房將藥品零售定價故意有針對性定的比公立醫院低，以吸引患者，而將公立醫療機構不經營的新特藥和保健藥品高價銷售牟取利潤，從而造成醫療機構藥品價格虛高的假象，如32片江中健胃消食片最低進價5.3元，部分大藥房僅零售5元，而公立醫療機構都承受不起也不可能虧本銷售;三是縣合管辦檢查組在檢查中發現少數村衛生室存在藥品價格虛高、不執行物價政策、濫劃價等現象，如磨坪鄉宋家山村衛生室、梅家河鄉龍王山村衛生室、周坪鄉槐樹坪村衛生室等。
(三)各醫療機構部分藥品的加成率不一致
省物價局《關於嚴格規範醫療機構銷售藥品加價行爲有關政策的通知》(價工農〔〕145號)中規定，對我縣縣級醫療機構定價藥品實行三重控制，即縣級醫療機構藥品定價不得突破規定的最高零售價格，也不得突破15%的加價率，實際購進價500元及以上的藥品實際加價額不得超過75元;考慮到縣以下非營利性醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)的實際執行情況，目前政府定價藥品暫不執行上述加價率(額)控制辦法，但銷售時不得突破規定的最高零售價格。客觀來說，我縣縣、鄉醫療機構和絕大部分村衛生室的藥品定價都沒有違反國家的物價政策。我縣縣級醫療機構藥品從進價到零售價的加成率低者僅8%，最高也不超過15%。每個醫療機構不同藥品加成率也不一樣，主要原因是在現行的管理體制和財政政策下，各醫療機構爲了保發展、保穩定、保執行，在不違反國家物價政策的前提下，都根據本單位的實際制定了本單位藥品銷售定價政策。由於各醫療單位經營手段有差異，歷史包袱和經濟負擔各不相同，因此，各醫療單位藥品的定價都不一致，有的藥品是以相對較低的價格服務於羣衆，有的藥品價格則是保證了一定的利潤空間，以保障自身的發展。雖然公立醫院在藥品定價上嚴格執行國家物價政策，但由於少數大藥房惡意競爭，有選擇性和針對性地壓低部分常用藥品價格，從而凸顯出公立醫院的價格過高。
(四)醫療糾紛爲“看病貴”推波助瀾
當前，醫療糾紛不僅影響了醫院正常工作秩序，而且還給醫患雙方造成巨大的經濟損失和精神壓力，但最終受損失的是患者。醫患糾紛的增加給醫生帶來巨大的心理和現實壓力，迫使他們在行醫過程中，採取愈加循規蹈矩的治療手段，以防止醫療糾紛的發生。醫生有時適度檢查也是迫不得已，醫生也要求自保，因爲在醫療糾紛中，他們不僅要受到少數患者及家屬的人身攻擊，而且，如果醫生有醫療責任的話，醫院將根據責任大小扣發其工資和獎金。現在每個醫生都被醫療糾紛纏怕了，在行醫過程中他們往往求穩怕誤，保險保險再保險。病人在醫院接受治療是被動消費。少數醫生的防範心理會迫使他們對許多介於合理與不合理之間的檢查、用藥、治療等採取保守療法，少數醫生有時會不顧患者的承受力而超範圍檢查、用藥、治療，以防發生醫患糾紛或打官司時的舉證倒置之需。這無疑會增加患者的醫療費用。醫療糾紛後患無窮。少數患者無理取鬧，不透過正常程序依法依規解決醫療事故或非醫療事故的爭議，儘管或多或少地得到了一點賠償或補償，但卻使更多的患者承受其後果。由於醫療糾紛讓醫生在行醫中產生防範心理而採取穩健保守療法，因此，使其它少數患者在看病就醫的過程中，在一定程度上被迫增加了一定的醫療費負擔。
三、對策和建議
我國衛生事業是政府實行具有一定福利政策的社會公益性事業。我縣公立醫療機構的收入來源主要包括醫院的業務收入(含藥品的差價收入)、政府財政補貼收入、經營性收入等。但醫院最主要的收入還是業務收入(包括藥品差價收入)。政府財政補貼對醫院來說雖然少但相對穩定，一般佔醫院總收入的5—8%，醫院主要是靠組織業務收入來確保醫院執行。由於各級政府對衛生投入不足，現行的財政定項補助政策只能解決醫院在職人員的“四金”(職工養老保險金、醫療保險金、失業保險金、住房公積金)，而大部分的在職人員工資福利、醫院運轉經費和發展建設經費等，只能靠醫療機構“創收”解決。例如，年縣人民醫院總收入4986萬元，其中，財政撥款313萬元，佔總收入的6.28%;總支出4944萬元，其中職工“四金”支出248萬元。由於政府投入不足，醫院要生存、要發展，就被迫不斷增加醫療服務收費和藥品收入。現行的藥品加成補償機制、檢查按成本收費和項目收費等醫療服務的定價政策，使藥品收入成爲大多數醫療機構收入的主要來源，也迫使醫療機構不得不“以藥養醫”，其結果必然帶來患者醫療費用的大幅增加。自1998年以來，國家相關主管部門已先後對藥品發出17次“降價令”，但爲什麼老百姓的切身體會卻是藥價越來越貴。究其原因，現行的以藥養醫體制是造成藥價虛高的重要原因。在目前國家醫藥體制改革尚未完全實施之前，對解決農村羣衆“看病難、看病貴”的問題不能等、不能靠，我們必須結合我縣實際，進一步加強對新型農村合作醫療藥品的管理，切實有效地降低參合農民看病就醫的醫療負擔。爲了強化管理，規範新農合定點醫療機構的醫療行爲，縣衛生局將採取“四統一、一加強”的管理辦法，加強對我縣新農合定點醫療機構藥品的購銷管理，有效地降低藥品價格：
(一)統一採購配送，降低營運成本。爲了減少藥品的流通環節，降低藥品價格，我縣衛生單位購銷藥品將引進現代物流，推行藥品集中配送。根據縣藥監局《歸縣食品藥品監督管理局關於進一步規範藥品、醫療器械採購渠道的通知》(食藥監發〔2012〕17號)，我縣縣級醫院使用的常用藥品按國家衛生部規定，實行統一招標採購;鄉鎮衛生院的藥品在質量、價格、服務同等的基礎上，原則上應就近從我縣藥品批發企業採購;鄉鎮衛生所和村衛生室所需藥品原則上由本鄉鎮衛生院統一配送。根據上述要求，縣合管辦將從全縣藥品批發公司中選一家負責爲新農合定點醫療機構配送藥品。具體辦法是：1、實行集中採購藥品，由確定的藥品公司根據各定點醫療機構的需求集中採購藥品;2、明確採購加成率，醫藥批發公司對新農合定點醫療機構藥品的批發價必須低於省內同類藥品招標價格的20%左右;3、明確藥品銷售價格，新農合各定點醫療機構的藥品銷售價格，必須低於國家物價政策規定的藥品價格10%以上;4、規定配送藥品，定點藥品批發公司的供貨佔定點醫療機構藥品採購率必須達到70%以上。醫療機構確定採購計劃後，定點藥品批發公司必須在5個工作日內供貨，特需藥品必須在24小時內到貨，凡是藥品成份相同但商品名稱不同的，在同一質量前提下嚴格按照就低不就高的原則進行採購;5、規定付款辦法，藥品付款必須採取“送二結一”的辦法，即送第二次貨結第一次貨物的款項，壓款不得超過兩個月。醫療機構惡意拖欠藥品貨款的，由縣合管辦在其相關經費中扣付。縣合管辦隨時對藥品統一配送情況進行抽查和檢查，保證藥品配送工作順利實施。
(二)統一零售價格，確保同質同價。縣合管辦負責確定全縣新農合定點醫療機構的藥品採購價和零售價。對新農合基本用藥目錄內的藥品零售價，縣合管辦要分劑型、規格、廠家對全縣統一規定零售價格。確定的零售價必須低於國家規定的零售價。縣、鄉、村醫療機構同一品種的藥品零售價格全縣完全一樣，實現藥品同質同價。
(三)統一對外公示，接受社會監督。縣合管辦統一制定藥品零售價格公示表，不管是縣、鄉醫療機構，還是村衛生室的藥品價格都要按照縣合管辦統一制定的零售價標準上牆公示，接受社會監督和參合羣衆監督。
(四)統一加強管理，規範經營行爲。縣合管辦對全縣新型農村合作醫療藥品管理負總責。凡是違反縣合管辦對藥品的定價政策和標準，擅自增加參合羣衆醫療負擔的村衛生室，經警告不改的，取消其新農合定點醫療機構的資格;凡是違反縣合管辦對藥品統一管理辦法的鄉鎮衛生院，經警告不改的，縣合管辦將其錯誤行爲報縣衛生局，縣衛生局將根據情節輕重，追究該單位主要負責人的責任。
(五)加強藥品監管，確保市場秩序。縣合管辦要聘請縣、鄉藥品價格監督員，對全縣新農合定點醫療機構的藥品價格進行監督檢查，並在各醫療機構設立舉報箱，公佈舉報電話。局醫政股和縣衛生監督局要積極配合縣物價局和縣藥監局開展藥品市場整治，嚴厲打擊無證經營藥品和超範圍經營藥品的違法行爲，任何新農合定點醫療機構不得向藥品生產經營企業和個體藥商提供營業場所、租用櫃檯，對於惡意競爭、擾亂市場經營秩序的行爲要給予嚴厲打擊，對於違揹物價政策，隨意擡高藥品價格的行爲要嚴厲處罰，使我縣新型農村合作醫療真正解決人民羣衆“看病難、看病貴”的問題。