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地市級定點醫療機構作爲我國衛生醫療的一個重要組成部分，對於發展我國醫療事業，保障人民羣衆身體健康，發揮着重要作用。但是，面對不斷髮展的新形勢，面對人民羣衆不斷提出的新要求，從地市級定點醫療機構應盡職責與做好醫療工作，創建人民羣衆滿意定點醫療機構來說，還是存在一些問題，有些問題比較緊急，亟需解決。我作爲地市級定點醫療機構的一名科室主任，淺談地市級定點醫療機構存在的問題及處理辦法。
一、存在的問題及原因
1、醫療服務領導機構重視不夠
醫療服務領導機構對地市級定點醫療機構重視不夠，特別對醫療基礎性工作缺乏檢查和監督，致使部分地市級定點醫療機構“重效益、輕管理；重經濟效益、輕社會效益”的現象仍然存在；部分地市級定點醫療機構醫保管理考覈指標不健全，醫保管理同醫療質控管理未能很好的結合，獎懲不明，缺乏激勵約束作用；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不瞭解，在執行政策中，對“參保病人須知”講解宣傳不夠，甚至存在誤導患者的行爲；部分地市級定點醫療機構醫保規章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫療機構的社會效益不高，人民羣衆滿意度欠佳。
2、醫療機構改革不到位，存在“以藥養醫”問題
醫療機構改革是關係到基本醫療保險制度能否順利推進的關健。我國的醫療機構目前還是醫藥合一的體制，醫保基金的支出是透過定點醫療機構和定點藥店的服務實現的，但由於目前醫療機構改革不到位，醫療機構“以藥養醫”問題難以得到根本解決，特別是一些醫療機構在醫療技術收費標準提高後，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據相關資料表明，藥品收入佔醫療總收入的55%左右，醫療機構銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫院經營過度依賴藥品收入的局面，也使得少數醫院和少數醫生的行爲發生扭曲，給醫保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫療費用急劇攀升，個人負擔加重，導致患者對醫保改革不理解、有怨言。
3、醫療費用負擔重，次均費用過高
在醫療保險統帳結合模式下，由於我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫保啓動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法承擔門診醫療的高額費用，個人支付現金過多，造成一些參保職工有病不敢或不願去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫療方面，由於定點醫療機構服務的不規範和少數醫生行爲的扭曲，一些病種本來可以使用醫保藥品目錄內的藥品醫治，醫院卻使用醫保藥品目錄外藥品和一次性材料，設定和分解診療項目。一些患者本來可以不檢查或少檢查的，醫院或醫生爲了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔目錄外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由於存在上述原因，造成醫保病人到定點醫療機構治病，事實上存在醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。
4、醫保制度執行不嚴，違規行爲時有發生
部分地市級定點醫療機構對醫保病人使用自費藥品、診療項目及醫療服務設施範圍項目簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫療機構覈驗住院手續把關不嚴格；臨牀檢查、用藥指徵不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不規範，項目缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對症治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現象時有發生，個別醫院甚至存在着掛名、冒名住院、編造製假套取醫保基金的違法行爲。
5、處理定點醫療機構違反規定難度大
1999年由勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》中明確規定，對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。這一規定在一些地市醫保統籌地區執行中有一定的難度。因爲地市級綜合性醫院不多，參保人員住院大多集中於此，這樣的醫院如發生違反規定甚至是騙保行爲，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規定難度大。
二、解決存在的問題的處理辦法
1、深化醫療機構改革，建立良性、健康執行機制
要堅持“三改並舉”，深化醫療機構改革，加快體制改革步伐，扭轉醫療機構以藥養醫的執行機制，實行醫藥分開覈算，分別管理。調整醫療服務價格，在降低醫療總費用的前提下，把體現醫務人員知識和技術的服務價格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫院總收入中的比重，建立一個良性、健康的執行機制。
2、強化管理，嚴格執行定點醫療機構協議
當前定點醫療機構協議要嚴格完善落實基本醫療保險服務管理的`規定、改進費用結算辦法、控制參保人員個人負擔、加強定點服務考覈監督等內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內備藥率、使用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。醫療保險經辦機構要按協議中規定的指標和考覈辦法，加強考覈監督，考覈結果要向社會公佈，並與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考覈情況，每年評定定點醫療機構信用等級。對考覈結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審覈結算程序，並以適當形式通告公衆；對考覈中發現問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審覈，加強管理和監督；對問題嚴重，考覈結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。
3、加強檢查，解決醫療費用負擔重
衛生、財政、物價、藥監等部門要加強對定點醫療機構的監督檢查，規範其醫療行爲，嚴格履行定點協議，自覺爲參保患者提供優質服務；制定完善相關政策，杜絕醫生開大處方、重複檢查等不規範的診療行爲，引導合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自付比例控制在合理範圍之內，努力解決參保人員醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。
4、規範醫保基金支付管理，嚴治定點醫療機構違反規定
要嚴治定點醫療機構違反規定，必須規範醫保基金支付管理。一是加強對定點醫療機構的日常監管，除定期查房外，實施突擊檢查，打擊違規行爲。建立健全信訪舉報制度，查處冒用醫療保險證、虛開發票、以藥換藥等違規套取醫保基金的行爲。二是嚴格執行支付政策、支付標準和支付範圍，實行甲、乙類藥品分類報銷；加強基金支付審覈和反欺詐工作，對超範圍的醫療開支和違規費用一律拒付，並嚴格查處追究當事人的責任。三是加強管理，堵塞醫療費用開支漏洞。堅持住院費用報銷有清單，結算有審覈、複覈，轉診轉院嚴格執行審批制度。四是嚴格醫療費用審覈、撥付程序，明確工作責任，推行過錯責任追究制。
建立定點醫療機構，目的是發展我國醫療事業，滿足參保人員就醫需要，維護人民羣衆身體健康，建立和諧社會。我作爲地市級定點醫療機構的一名科室主任，要認識國家設立定點醫療機構的目的與作用，要抱着對國家、對人民負責的態度，認真做好定點醫療機構工作，在講究醫療質量、保障人民羣衆健康的基礎上，更加註重定點醫療機構的社會效益，維護定點醫療機構的聲譽。這裏，我要做好帶頭作用工作，以自身的精湛醫藝與良好醫風發揮表率作用，引導全科室人員嚴格執行定點醫療機構協議，杜絕開大處方、重複檢查等不規範的診療行爲，對病人合理檢查，合理用藥，因病施治，堅決制止違反規定行爲，爭做人民滿意醫生。