尊敬的家長：
尊敬老人，關愛老人是我們中華民族的傳統美德，爲了弘揚中華民族這一優良傳統。在元旦來臨之際，金港國際實驗小學20xx級6班將於12月26日下午前往雙鳳養老服務站開展“迎新春，獻愛心”活動。爲了確保孩子的生命安全，讓此次活動安全、順利地進行。明確家長攜帶孩子參加活動時應該承擔的安全責任，請參加活動的家長和學生簽定本責任書。
1、在活動中嚴格遵守紀律，不擅自單獨活動。
2、活動期間務必照看好自己的孩子，保證孩子的安全並妥善保管自己的衣服和財產，防止丟失。
3、活動當天給孩子穿保暖、舒適的衣服和便於活動的鞋子。
4、在活動的過程中，一切行動聽從各組組長的'指揮，時刻把安全放在第一位，每時每刻要注意安全，不到危險的地方去。
5、活動時要在各組組長的帶領下有組織、按順序的開展活動。
6、在活動的過程中，互助互愛，相互關心，處理好同學之間的關係。
7、在活動當天遵守紀律，遵守時間安排，準時到指定地點集合，活動往返都應該先做到清點人數。
8、活動當天參加的家長應該保持手機正常通話狀態，如遇有特殊情況要提前告知本組組長。
9、在參加活動乘車過程中，要做到上下車有序，在車上時，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車後不得亂跑。
10、活動當天要做到講文明，講禮貌，不大聲喧譁，不追逐打鬧，不亂扔垃圾，不亂動活動現場的任何物品。
11、注意防火，防盜，防騙等其他安全事項。
12、請參加活動的學生家長協助本班做好學生安全的教育。
13、本次活動是自願參加，對加活動的各位家長爲活動責任人，對自己及自己的孩子參加活動期間的一切行爲及可能發生的意外及事故全面負責。
14、活動期間家長及其孩子因個人原因與他人發生糾紛，相關責任由發生糾紛者自己承擔，與活動負責人及參加活動的其他家長無關。
15、本責任書由參加活動的家長簽署後交活動負責人儲存。責任書自簽署之日起生效。
在活動中如有違反上述條款的行爲，所造成的一切後果由違反學生本人及學生家長負責。
預祝此次活動在各位家長的配合下取得了圓滿成功！
班級：
參加活動學生簽名：
參加活動家長簽名：