公司代表(甲方)：
施工隊長(乙方)：
爲明確公司各部門、個人職責，落實公司安全生產精神，搞好安全生產管理，確保工程安全、順利進行，特簽訂此責任書。(公司代表下簡稱甲方，施工隊長下簡稱乙方。
甲方委託乙方領導施工人員進行施工，爲確保施工中各項工作的順利進行，以防範安全隱患，明確安全責任，經協商簽訂施工安全責任書，具體如下：
1. 開工前由乙方必須對所有即將入場的施工人員進行安全教育培訓，考覈合格後方能入 場施工。
2. 乙方負責施工人員的安全管理教育，搞好紀律、治安、消防、衛生和整潔的文明施工場地。甲方必須配合乙方設定專職安全管理員。
3. 乙方嚴禁使用未滿十六週歲童工和病、殘及道德品質低劣的民工。班組人員應相對固定，不得隨意招用社會閒散人員或不明身份者充入班組。
4. 特殊工作必須由持有本專業人員操作，禁止擅自操作其它工種的設備。特殊工作開始前需報知公司，由公司委派安全生產組成員監督工作。
5. 乙方需制定安全生產責任，以確定安全目標，並按照要求制定安全技術措施，做到安全技術交底，制定安全事故緊急救援預案。
6. 乙方按期完成各階段安全備案，工程竣工後，向甲方提交完整的施工報驗資料。
7. 在施工期間，乙方必須將施工安全列入首要問題重視，接受建設單位、監理單位等相關部門的安全監督和工作檢查，發現問題報知甲方後及時糾錯。
8. 施工期間發生的'一切安全事故包括人員傷亡、安裝機具或設備等財物損壞或丟失的財產損失均由乙方自行承擔和自行處置，並不得由此影響到工程進度。
9. 施工中甲方運至現場的工程設備或材料，乙方應安全卸貨並妥善保管，發生損壞或丟失由乙方負責賠償。
10.進入施工現場人員必須要佩戴安全帽、着工作服，配置相應的保護措施和手段，以免發生安全事故。安全防護裝置可在工程部報備後領取。 11.本責任書一式兩份，簽字有效。
甲方：(蓋章) 代表簽字：
日期：
乙方：(蓋章)
代表簽字： 日期：