氣道檢查是否能夠預見插管困難

氣道檢查是否能夠預見插管困難
陳潔,周大春
浙江大學附屬邵逸夫醫院麻醉科
困難氣管插管處理是麻醉中最具挑戰性的操作之1.來自於ASA
索賠管理會最近的資料顯示,因插管困難導致死亡和腦損傷所致的索
賠1直佔有1定的比例,而這些呼吸意外事件中的3/4,被認爲是
可以預防的.因此,如何更好地預見氣管插管困難,以及做好相應的
準備以減少這些意外的發生,是麻醉醫生每天都面臨着的1個困難的
任務.
透過完整的病史詢問和仔細的氣道體檢,可以判斷患者是否出現
困難插管.1般認爲有困難插管史,喉或頸部手術史,患有某些影響
氣道的先天性或後天性綜合徵,如惡性腫瘤,創傷,糖尿,睡眠呼吸
暫停綜合徵等的患者提示有插管困難的可能.另外還認爲若體檢發現
絡腮鬍,門牙前突,小頜,張嘴Ⅱ級, 甲狀下頜間距<6cm,舌骨下頦間距<4cm,胸骨下頜間
距<12cm, 頸部活動度60cm,BMI >30kg/m2,
上呼吸道梗阻,口咽部有出血或有嘔吐物的患者,也有插管困難的可
能性.1種理想的預測方法理論上應該有很高的靈敏度和特異度.但
進行文獻循證後發現,目前尚無1個體檢觀察指標適用於所有手術患
者,而且大多數研究均爲回顧性的,而非前瞻性研究.
Mallampati 分級使用最廣泛,它的臨牀實用價值在於簡便易行,
但檢查者經常不讓患者坐起,甚至讓患者在發音中檢查.大規模的觀
中華麻醉在線 2007年9月
察顯示,這1檢查結果的差異很大.總的來說,文獻報道的Mallampati
4級法敏感度爲60%~82%,特異度爲53%~80%,陽性預測值近20
%.
在所有涉及解剖學的檢查方法中,對甲狀下頜間距的預測價值懷
疑最多.有研究者發現,若嚴格定義困難插管,甲狀下頜間距的特異
度很高(95%~99%),但靈敏度非常低(16%~17%),陽性預測值爲
12%~16%.
臨牀上常認爲在頭最大幅度後仰後,胸頦間距仍小於12cm者,
提示插管困難.但有人發現胸頦間距受年齡和性別的影響較大,年輕
人(20~30歲)和男性患者的胸頦間距相對較長.
肥胖患者,尤其還伴有巨舌者往往會有插管困難.但有人對100
位惡性肥胖患者(BMI >40kg/m2)進行研究發現,體重和BMI 都
與困難插管無關.相反,他們發現頸圍(環甲軟骨上緣經)40cm 者
有5%插管困難的可能性,60cm者有35%插管困難的可能性,因此
肥胖患者是否意味着插管困難尚有爭議.
頸部活動度和張口程度也常用於預測插管困難,但和上述其他方
法1樣,同1預測指標在不同的研究中,其靈敏度和特異度的差異很
大,而且靈敏度均偏低.既然沒有1個單個指標可預測困難插管,有
不少研究者建議聯合多個指標來提高預測率.
最近有人提出了1種新的困難氣道評分系統,與插管困難有關的
指標包括TMDⅠ級,張口<4cm,頸部活
動度減小,以及上切牙的存在.患者的評分在5~15之間,其中大於
8分的需考慮插管困難.又有研究者將體重,頭頸活動度,下頜活動
度,下頜齒回縮度,齙牙這5個危險因素進行危險積分,每1危險因
子分3級,0級表示無插管困難危險,2級表示插管困難,認爲總分
2分以上提示插管困難,該法的靈敏度爲75%,特異度爲85%,但
是因體重關係不適合兒童和孕婦.在1項涉及10507例全麻下手術患
者的前瞻性研究中,用比值比衡量包括張嘴,Mallampati 分級,頸部
活動度,下頜伸出度,體重以及困難插管史在內的每個危險因子來預
測困難插管,發現該法的靈敏度爲65%,特異度94%,陽性預測值
10%.
因此,循證文獻可見,很多解剖特點和臨牀徵象均與困難氣道有
關,但至今爲止,能否真正預測和選用哪個/些指標預測尚無定論.
大部分單1預測指標似乎都與困難插管關係密切,但沒有1個有滿意
的靈敏度和特異度.這些可能與困難插管的`發生率低,以及靈敏度與
特異度之間的反比關係有關.聯合多個指標預測困難插管似乎可以提
高靈敏度,但不同的組合和同1組合在不同的研究者之間,仍然存在
着較大的差異.不管如何說,假陽性的危害性要低於假陰性,要意識
到每位患者的麻醉都面臨着氣道問題發生的可能性,事先未預測到的
困難插管比可以預測到的困難插管無疑更具危險性.今後更深1步的
研究也許應該集中在如何解決已經發生的困難氣道的處理上.